编号：19－
同志：
您在我项目部即将从事 挂篮施工作业或负责技术、施工、安全、设备、机具、材料管理 工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难和疑惑，请及时向我们专职安全员和工程技术人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。
一、存在的危险源及防范措施
| 序号 | 部位或 名称 | 危险源 | 潜在事故 | 防范措施 |
| 1 | 施工 方案 | 挂篮施工无施工方案、设计计算书；施工方案未经审批；施工方案措施不具体、指导性差 | 高处坠落 物体打击 坍塌等 | 编制挂篮施工方案、设计计算书；施工方案经审批；施工方案措施具体、有指导性 |
| 2 | 制作 组装 | 挂篮制作与组装不符合设计要求；挂篮与梁体连接点无设计或设计不合理；挂篮与梁体连接点部件制作及埋设不合设计要求；挂篮滑道及顶进系统不合设计要求 | 坍塌 高处坠落 物体打击 | 挂篮制作与组装符合设计要求；挂篮与梁体连接点有设计且设计合理；挂篮与梁体连接点部件制作及埋设符合设计要求；挂篮滑道及顶进系统符合设计要求 |
| 3 | 材质 | 材质不符合设计要求、杆件严重变形、局部开焊；杆件，部件锈蚀未刷防锈漆 | 坍塌 高处坠落 物体打击 | 材质符合设计要求、构件焊接、搭接、油漆符合要求 |
| 4 | 挂篮移动及拆除 | 挂篮移动长度及固定点未按施工方案实施；挂篮拆除未按施工方案实施 | 坍塌 高处坠落 物体打击 起重伤害 | 挂篮移动长度及固定点按施工方案实施；挂篮拆除按施工方案实施 |
| 5 | 交底 与验收 | 挂篮材质、配件进场无验收手续；第一次使用前未经荷载试验；每次使用前未经检查验收或资料不全；无书面交底及签字记录 | 坍塌 高处坠落 物体打击 | 挂篮材质、配件进场有验收手续；第一次使用前经荷载试验；每次使用前经检查验收且资料齐全；有书面交底及签字记录 |
| 6 | 架体 防护 | 施工层外侧未设置1.2m高防护栏杆和未作18cm高的跳脚板；挂篮外侧未用密目式安全网封闭或封闭不严；挂篮底部封闭不严密 | 坍塌 高处坠落 物体打击 | 施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和设置18cm高的跳脚板；挂篮外侧用密目式安全网封闭且封闭严密；挂篮底部封闭严密 |
| 7 | 安装 人员 | 安装及操作挂篮作业人员未经专业培训；安装及操作挂篮作业人员在施工作业时，未使用安全防护用品 | 高处坠落 物体打击起重伤害 | 安装及操作挂篮作业人员经专业培训；安装及操作挂篮作业人员在施工作业时，使用安全防护用品 |
| 8 | 架空 输电线 | 在架空输电线路下面工作未停电；不能停电时，也未采用隔离防护措施；与架空输电线路的最近距离不符合规定 | 触电 | 在架空输电线路下面工作应停电，不能停电时，应有隔离防护措施；与架空输电线路的最近距离应符合规定 |
| 9 | 吸烟、焊割 | 作业时随意吸烟，乱扔烟蒂；焊割溅落 的火花 | 火灾 | 不吸游烟，不乱扔烟蒂，在指定的吸烟点吸烟；在高处电氧焊、割作业时，地面应有专人看护，并设警戒，溅落物垫板，配备灭火器、水消防砂 |
| 10 | 跨铁路既有线或邻近 既有线 | 违章操作、违章指挥；高空坠物，机械、物料倾覆侵限碰刮列车；路基线路变型影响列车安全 | 铁路交通 事故 | 加强从业人员的安全培训和教育；施工区域与既有线的物理隔离；既有线上的施工必须设驻站联络员和足够的现场防护员；合理的方案（选型、摆放位置）从源头上减少安全风险；按规定设置安全防护设施；移动式机械、运输车辆邻近营业线作业，必须采取物理隔离，实行一机一人防护，必要时还要设置临时防护桩；加强压力的控制和现场变形、沉降观测 |
1、挂篮走行过程中，各承重吊点必须设置安全保险绳（直径不小于20mm钢丝绳）。
2、挂篮模型调整好后，所有前后吊带，导链必须打紧且严禁变动（直至纵横向预应力压浆前），导链挂点必须牢固，避免导链松紧引起挂篮模型系统变化。
3、挂篮所有吊带未经技术部门许可，严禁松动。
4、施工用电焊机接地线严禁接到竖向精轧螺纹钢、挂篮吊带及斜拉杆上，电焊、氧割作业必须远离精轧螺纹钢。
5、施工好的梁体严禁乱堆乱放，桥面及箱体内必须整洁，施工机械、
材料堆放有序，0#段以外梁段除施工用电焊机及少许施工用钢筋、管道外，
不得堆放重物，以确保梁体稳定。桥梁中线范围内严禁堆放物体，以确保测量时通视条件。
6、每次模型调整前，必须做好施工准备，所有吊带、导链必须就位，
以缩短模型调整时间，加快施工进度。
7、对梁体所有控制点、监测元件要注意保护。
8、对现场施工员、技术人员的指令必须严格服从，严禁蛮干。
9、挂篮前移时，必须经现场施工人员、技术人员验收合格后方可进行，走行时统一指挥，平缓前进，以确保施工安全。
10、挂篮前移到位后，主构架及底模后锚必须及时恢复（每构件后锚至少恢复两根），切实消除安全隐患。
11、挂篮走行液压油顶除走行时间外，其余时间油顶油路、电路必须断开。
12、挂篮模板必须加固牢固，避免混凝土浇筑过程中出现爆模及跑模现象。
13、在未经技术部门同意时，严禁对挂篮结构进行电焊、氧割等作业。三、潜在突发安全事故及应急措施
| 序号 | 安全事故描述 | 应急措施 | 常备物品 |
| 1 | 倾覆 | ⑴事故发生后应立即报告项目部。⑵挖掘被掩埋伤员及时脱离危险区。⑶清除伤员口、鼻内泥块、凝血块、呕吐物等，将昏迷伤员舌头拉出，以防窒息。⑷进行简易包扎、止血或简易骨折固定。⑸对呼吸、心跳停止的伤员予以心脏复苏。⑹尽快与120急救中心取得联系，详细说明事故地点、严重程度，并派人到路口接应。⑺组织人员尽快解除重物压迫，减少伤员挤压综合症的发生，并将其转移至安全地方。⑻若有骨折时应及时用夹板等简易固定后立即送医院。⑼在没有人员受伤的情况下，现场负责人应根据实际情况研究补救措施，在确保人员生命安全的前提下，组织恢复正常施工秩序。⑽现场安全员应对挂篮倒塌事故进行原因分析，制定相应的整改措施，认真填写伤亡事故报告表、事故调查等有关处理报告，并上报公司。 | 消毒用品、急救用 品（绷带、无菌敷 料、干净毛巾）及 各种常用小夹板、 担架或床（木）板、 止血带、氧气袋等 物资 |
| 2 | 高处坠落 | ⑴迅速将伤员脱离危险场地，移至安全地带。⑵保持呼吸道通畅，若发现窒息者，应及时解除其呼吸道梗塞和呼吸机能障碍，应立即解开伤员衣领，消除伤员口鼻、咽、喉部的异物、血块、分泌物、呕吐物等。⑶有效止血，包扎伤口。⑷视其伤情采取报警直接送往医院，或待简单处理后去医院检查。⑸伤员有骨折，关节伤、肢体挤压伤，大块软组织伤都要固定。⑹若伤员有断肢情况发生应尽量用干净的干布（灭菌敷料）包裹装入塑料袋内，随伤员一起转送。⑺预防感染、止痛，可以给伤员用抗生素和止痛剂。⑻记录伤情，现场救护人员应边抢救边记录伤员的受伤部位，受伤程度等第一手资料。⑼立即拨打120向当地急救中心取得联系（医院在附近的直接送往医院），应详细说明事故地点、严重程度、本部门的联系电话，并派人到路口接应。⑽项目部接到报告后，应立即在第一时间赶赴现场，了解和掌握事故情况，开展抢救和维护现场秩序，保护事故现场。 | 消毒用品、急救用 品（绷带、无菌敷 料）及各种常用 小夹板、担架或床 （木）板、止血带、 氧气袋、止血带 |
| 3 | 物体打击 | ⑴抢救重点放在对伤者颅脑损伤、胸部骨折和出血部位的处理上。⑵首先观察伤者的受伤情况、部位、伤害性质，如伤员发生休克，应先处理休克。⑶遇呼吸、心跳停止者，应立即进行人工呼吸，胸外心脏挤压。⑷处于休克状态的伤员要让其安静、保暖、平卧、少动，并将下肢抬高约20度左右，尽快送医院进行抢救治疗。⑸出现颅脑损伤，必须维持伤者呼吸道通畅。⑹昏迷者应平卧，面部转向一侧，以防舌根下坠或分泌物、呕吐物吸入，发生喉阻塞。⑺有骨折者，应初步固定后再搬运。⑻遇有凹陷骨折、严重的颅底骨折及严重的脑损伤症状出现，创伤处用消毒的纱布或清洁布等覆盖伤口，用绷带或布条包扎后，及时送就近有条件的医院治疗。 | 消毒用品、急救用 品（绷带、无菌敷 料）及各种常用 小夹板、担架或床 （木）板、止血带、 氧气袋、止血带 |
| 4 | 触电 | ⑴现场人员应当机立断地脱离电源，尽可能的立即切断电源（关闭电路），亦可用现场得到的绝缘材料等器材使触电人员脱离带电体。⑵将伤员立即脱离危险地方，组织人员进行抢救。⑶若发现触电者呼吸或呼吸心跳均停止，则将伤员仰卧在平地上或平板上立即进行人员呼吸或同时进行体外心脏按压。⑷立即拨打120向当地急救中心取得联系（医院在附近的直接送往医院），应详细说明事故地点、严重程度、本部门的联系电话，并派人到路口接应。⑸立即向所属公司领导汇报事故发生情况并寻求支持。⑹维护现场秩序，严密保护事故现场。 | 消毒用品、急救用 品（绷带、无菌敷 料）及各种常用小 夹板、绝缘棒、担 架或床（木）板、 止血带、氧气袋 |
| 5 | 起重伤害 | ⑴发现人员应大声呼叫，并拨打现场负责人的电话，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。⑵如伤者有明显出血，应用手压住出血部位，或用布条、绳扎紧出血部位上端，耳朵等部位出血不得使用棉花等物品堵塞。⑶如伤者停止呼吸，应用口对口的人工呼吸法来维持气体交换（将伤者头侧向一边→清理口腔阻塞物→将伤者仰卧、松开衣物→将头后仰→使下颌角与耳垂连线垂直于地面→捏住鼻孔、贴嘴吹气一次）。⑷如心脏停止跳动，应用体外人工心脏挤压法来维持血液循环（跪在伤者一侧或骑跪在其腰部两侧→两手相迭，手掌根部放在伤者胸口凹膛→掌根用力垂直向下缓慢挤压→然后迅速松开，每秒1次）。⑸立即拨打120向当地急救中心取得联系（医院在附近的直接送往医院），应详细说明事故地点、严重程度、本部门的联系电话，并派人到路口接应。 | 消毒用品、急救用 品（绷带、无菌敷 料）及各种常用 小夹板、担架或床 （木）板、止血带、 氧气袋等物资 |
| 6 | 铁路交通事故 | ⑴发生险情和事故时，应当立即向邻近铁路车站、列车调度员、机关及本单位负责人或者相关单位负责人报告。⑵接到报告的单位、部门应当根据需要立即通知救援队和救援列车。⑶根据需要采取防护措施，并立即通知当地急救、医疗卫生部门或者消防、环境保护等部门。 | 手机、对讲机、抢险救援设备、工具（吊车、挖掘机、铲车、运输车辆、推土机、风镐、电焊机、气焊、切割机、小车）等物资 |
| 7 | 车辆伤害 | ⑴立即遣散围观人员并迅速拨打现场负责人电话,告知发生车辆伤害所处的准确位置及现场的大概情况，以便得到及时救援。⑵救援人员到达现场后，在保证自身安全的前提下，利用相关救援设备、物资（根据储备物资装备确定），对遇险人员进行抢救。⑶伤员救出后迅速转移至安全地带或医院。 | 消毒用品、急救用 品（绷带、无菌敷 料）及各种常用小 夹板、担架或床 （木）板、止血袋、氧气袋 |
| 8 | 火灾 | ⑴发现人员应大声呼叫，并立即拨打现场负责人电话及“119”火警电话。⑵断绝可燃爆炸物，将燃烧点附近可能成为火势蔓延的可燃爆炸物移走。⑶切断流向燃烧点的可燃气体和液体的源头。⑷使用灭火器、水桶等工具进行扑救。⑸如火势威胁到电气线路、电气设备，或电气影响灭火人员安全时，首先要切断电源。 | 灭火器、逃生绳、毛巾、烫伤药 |
1、享有的权利
⑴ 享有人身伤害索赔权；
⑵ 危害因素和应急措施的知情权；
⑶ 安全管理的批评、检举、控告权；
⑷ 拒绝违章指挥和强令冒险权；
⑸ 危险情况下的停止作业和紧急撤离权；
⑹ 获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权；
⑺ 获得安全生产教育和培训的权利；
⑻ 对本单位安全生产工作的建议权。
2、应遵守的义务
⑴ 自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规则，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品；
⑵ 自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需要的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力；
⑶ 危害义务报告，即发生事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。
承认
本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守及落实相关措施，关注自身及施工安全。
告 知 人（签名）：
被告知人（签名）：
日期：201 年 月 日
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