（地铁土建工程专用）
填 报 说 明
1、竣工验收报告由建设单位负责填写（施工单位协助）。
2、竣工验收报告一式五份，一律用钢笔书写，字迹要清晰工整。建设单位、施工单位、城建档案管理部门、建设行政主管部门或其它有关专业工程主管部门各存一份。
3、报告内容必须真实可靠，如发现虚假情况，不予备案。
4、报告须经建设、设计、施工、工程监理单位法定代表人或其委托代理人签字，并加盖单位公章后方为有效。
竣 工 项 目 审 查
表1
| 工程名称 | 工程地址 | ||
| 建设单位 | |||
| 勘察单位 | 结构形式 | ||
| 设计单位 | 工程规模 | ||
| 监理单位 | 开工日期 | ||
| 施工单位 | 竣工日期 | ||
| 施工许可证号 | 总 造 价 | ||
| 完成设计项目情况审查及内容 | 审 查 情 况 | ||
| 1、地铁车站 （1）主体结构 （2）出入口、风道结构 （3）防水工程 | |||
| 2、区间矿山法隧道 （1）断面开挖 （2）初期支护 （3）二次衬砌 （4）防水工程 | |||
| 3、区间明挖隧道 （1）主体结构 （2）防水工程 | |||
| 4、盾构隧道 （1）盾构推进 （2）管片安装 （3）防水工程 | |||
| 5、轨道工程 | |||
| 6、车辆段土石方工程 | |||
| 7、人防工程 | |||
| 8、其它工程 | |||
续表1
二、完成合同约定情况
1、总包合同约定
2、分包合同约定
| 3、专业承包合同约定 | |
| 三、技术档案和施工管理资料 1、建设前期、施工图设计审查等技术档案 2、监理技术档案和管理资料 3、施工技术档案和管理资料 | |
| 四、进场试验报告 1、主要建筑材料 2、构配件 3、设备 | |
| 五、质量合格文件 1、勘察单位 2、设计单位 3、施工单位 4、监理单位 | |
| 六、工程质量保修书 1、总分包单位 2、专业承包 | |
| 审查结果 建设单位工程负责人： 日 期： 年 月 日 | |
竣工验收组织实施情况
一、验收机构
1、验收组
| 组 长 | |
| 副组长 | |
| 组 员 |
| 专业组 | 组 长 | 组 员 |
| 合同商务组 | ||
| 工程实体组 | ||
| 文档资料组 | ||
二、验收组织程序
1、建设单位主持验收会议。
2、建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。
3、审阅建设、勘察、设计、施工、监理的工程档案资料。
4、验收组核查质保资料、并实地查验工程质量
5、各验收专业组总结发言，建设单位做好记录
工 程 质 量 评 定
| 各专业工程名称 | 评定等级 | 质量保证资料 | 观感质量评定 | ||
| 车站工程 | 共核查 项 其中符合要求 项 不符合要求 项 | 应得 分 实得 分 得分率 % | |||
| 区间隧道工程 | 合格 | ||||
| 轨道工程 | |||||
| 车辆段土石方 工程 | |||||
| 单位工程评定等级 建设单位负责人： 年 月 日 | |||||
| 存在问题： | |||||
| 执行标准 | 地铁车站工程 | ||||
| 区间隧道工程 | |||||
| 轨道工程 | |||||
| 车辆段土石方 工程 | |||||
| 竣工验收结论： | |||
建设单位（签章） 单位负责人： 年 月 日 | 设计单位（签章） 单位负责人： 年 月 日 | 监理单位（签章） 单位负责人： 年 月 日 | 施工单位（签章） 单位负责人： 年 月 日 |
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