教案：第二十一章护理相关文件记录

我们在之前的课程里讲了许多的临床操作项目，那么我们怎么将这些内容记录下来呢？

今天我们就学习相关的文件记录内容。

重点：病案记录的原则

      医嘱内容、种类、处理原则、方法、注意事项

      护理记录单和护理病历的书写

难点：医嘱的处理

      护理记录单的书写

学生能够在各种单据的准确记录各项内容

护理文件记录有何意义？在书写和保管上有哪些要求？

举例说明医嘱的种类并比较异同。

简述医嘱的处理原则。

阐述特别护理记录单和病室报告的书写内容及要求。

根据下述内容绘制体温单，要求字迹清楚、准确、不涂改，绘制符号规范，位置颜色正确

姓名：李慧，消化内科，2病室6床，住院号：656358，入院日期：2006年5月8日，入院时间：9时45分，入院时：腋温：38.5℃，56Kg，110/70mmhg，病人有青霉素过敏史。

病案管理

引入新课

第一节病案管理

一、记录的意义

1.提供病人的信息资料

2.提供教学与科研资料

3.提供法律依据

4.提供评价依据

二、记录的原则

1.及时

抢救结束后6h内据实补记

2.准确

错字上划双划线并签字，不得刮、粘、涂等。

3.客观

4.完整

5.简要

6.清晰

白班：蓝笔；夜班：红笔

三、管理要求

四、病历排列顺序

（一）住院

体温单、医嘱单、入院病历及入院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩等）、会诊记录、检查检验单据、护理病历、住院病历首页、住院证、门诊病历

（二）出院

住院病历首页、住院证（如死亡加死亡报告单）、出院记录或死亡记录、入院病历及

多媒体展示

教师举例讲解

多媒体课件展示

教师精讲

学生重点标记

教师结合临床讲解

课件展示，学生记忆

3min

7min

5min

3min

护理相关文件的书写

体温单

医嘱单

门诊病历叫病人或家属。

第二节护理相关文件的书写

一、体温单

（一）内容

（二）填写方法

1.眉栏

2.40~42℃之间

3.体温、脉搏。呼吸曲线

口温：蓝色●

腋温：蓝色×

肛温：蓝色⊙

脉搏：红色●

心率：红色○

呼吸：蓝色○

4.底栏

药物过敏：红笔＋，并于每次添加体温单时转抄过来。

二、医嘱单

（一）医嘱的内容

（二）医嘱的种类

长期、临时、备用医嘱（长期prn；临时sos）

（三）医嘱的处理方法

长期、临时、备用、停止医嘱

（四）重整医嘱

超过3页或调整项目

将填写好的体温单展示在多媒体上

将体温单上每项结合多媒体进行填写讲解

教师讲解

举例说明

教师针对每项内容结合临床进行讲解

20min

2min

5min

10mni

护理记录单

病室报告

（五）医嘱的处理原则和注意事项

1.先急后缓

2.先临时，后长期

3.先执行，后转抄

4.医嘱须经医生签名后方可生效

5.抄写及处理时，做到认真、细致、准确、及时

6.严格执行查对制度，有疑问，核对清楚后方可执行

7.需下一班执行的临时医嘱要，并在护士记录上注明

三、护理记录单

（一）一般病人护理记录单

（二）危重病人护理记录

1.记录内容

2.书写要求

四、病室报告

（一）书写要求

（二）书写顺序

（三）内容

1.出院、转出、死亡病人

2.新入院或转入的病人

3．危重病人

4.手术后病人

5.准备手术、检查和行特殊治疗的病人

6.产妇

7.老年、小儿和生活

多媒体展示

教师讲解

将记录单展示在大屏幕上

教师结合临床逐项讲解

教师讲解

学生理解记忆

5min

7min

8min

护理病历

8.病情突然有变化的病人

五、护理病历

（一）入院护理评估单

（二）护理计划单

（三）PIO护理记录单

（四）出院护理评估单

出院小结

出院指导

课堂总结

布置作业

多媒体展示

教师针对各项填写内容有针对性的讲解

教师带领学生回顾重点难点

10min

4min

1mn