毕业证明申请表
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责编：小OO
时间：2025-09-24 09:02:37
毕业证明申请表
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皖南医学院毕业证明书补办申请表
1寸免冠照片
| （粘贴处） | 姓 名 | | 性别 | | 毕业时间 | 年 月 |
| 专 业 | | 学制 学历 | 年 科 |
| 出 生日 期 | 年 月 日 | 籍 贯 | 省 市(县) |
| 在校学习时间 | 年 月至 年 月 |
| 原毕业证书（编号） | |
| 身份证件号码 | |
| 现在工作单位 | | 联系电话 | |
| 申请理由： |
| 废除原毕业证书日期 | 年 月 日 | 刊登遗失声明报 纸 | |
| 补办毕业证明书编号 | | 补办日期 | 年 月 日 |
| 委托代理人： 姓名 工作单位 身份证件号码 联系电话 |
| 代办邮寄（邮费自理） 接收人联系电话 接收人姓名 接收人单位 接收人详细地址 接收人邮政编码 |
申请者需附以下材料：
1.《皖南医学院毕业证明书补办申请表》1份；
2. 原毕业证书复印件（或中国高等教育学生信息网下载-学历证书的相关内容）1份、
3.本校档案室提供：当年录取新生名册；新生入学登记表；学籍成绩册复印件各1份
4.申请人及委托人的身份证件复印件1份；
5.刊登毕业证书遗失声明废除的报纸（市级以上）1份；
6.免冠彩色照片（原毕业证书的同底版）1寸、2寸各1张。
毕业证明申请表
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