考核单位：
| 1.从考核地区的老年人健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查已管理的老年人，核查真实性。 | ||
| 2. 调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，并将选项序号填在“回答”栏中。 | ||
| 3. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务的真实性。 | ||
| 4.调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务以及相应的表单是否符合国家规范要求。 | ||
| 1 | 基础资料 | |
| 1.1 | 访谈对象类型 | |
| ①产妇 ②0~6岁儿童家长 ③高血压 ④糖尿病 ⑤65岁及以上老年人 | ||
| 1.2 | 档案编号： | |
| 1.3 | 档案类型： ①纸质档案 ②电子档案 | |
| 1.4 | 姓名： | |
| 1.5 | 性别： ①男 ②女 | |
| 1.6 | 居住地： 县区 乡镇（社区） | |
| 1.7 | 联系方式（电话）：①面对面核查 ②电话核查(电话: ) | |
| 1.8 | 实足年龄（岁）： | — |
| 1.9 | 户口是否在本县区 ①是 ②否 | |
| 2 | 访谈记录 | |
| 2.1 | 联系结果 | |
| ①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） ②联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.1） ③未联系上（失访，跳转到3.1） ④未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到3.1） | ||
| 2.2 | 请问您是（被访者名字）本人吗？ | |
| ① 本人 ②家属（含保姆） ③其他（失访，跳转到3.1） | ||
| 2.3 | 去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗？ | |
| ①体检过 ②没有体检（跳转到3.1） ③记不清（失访，跳转到3.1） | ||
| 2.4 | 您还记得体检的时候，给您做了下列哪几项检查？（除⑤以外，其他选项可多选） | |
| ①测量血压 ②听诊心肺 ③抽血 ④测心电图 ⑤记不清（失访，跳转到3.1） | ||
| 2.5 | 去年的体检结果通知您了吗？ | |
| ①没有通知 ②通知了，是口头告知 ③通知了，有体检报告（电子报告或纸版报告） | ||
| 3 | 访谈基础情况 | |
| 3.1 | 访谈基础情况 ①不失访 ②失访（结束问卷） ③失访，电话错号/电话不存在（结束问卷） | |
| 4 | 真实性核查（不真实同时判定为不规范） | |
| 4.1 | 是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？ （在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？） | |
| ①有（为不真实，跳转到4.3） ②没有 | ||
| 4.2 | 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（访谈情况与健康档案不符，为不真实） | |
| ①访谈情况与健康档案相符：有体检、查体（血压、心、肺）和辅助检查记录 ②访谈情况与健康档案不符：未做健康体检，有体检记录 | ||
| 4.3 | 是否真实： ①真实 ②不真实（跳转到5.5） | |
| 5 | 规范性核查 | |
| 5.1 | 2017年健康体检表中的健康评价记录为： | |
| ①体检有异常 ②体检无异常 | ||
| 5.2 | 根据访谈记录，未按服务规范要求提供的服务有 （除⑥以外，其他选项可多选；有一项服务未提供，为不规范，跳转到5.5） | |
| ①血压 ②心肺检查 ③抽血（包括体检近期在其他医院抽过血） ④心电图 ⑤告知体检结果（根据体检记录，如体检结果为无异常，可不告知体检结果，不判断为不规范） ⑥上述服务均提供 | ||
| 5.3 | 健康体检记录中，填写空项、漏项或错项的栏目 （除⒂以外，其他选项可多选；出现3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，均为不规范，跳转到5.5） |
| ①症状 ②血压 ③老年人生活自理能力评估（有评估表） ④生活方式 ⑤视力、听力 | ||
| ⑥运动功能 ⑦血常规 ⑧尿常规 ⑨空腹血糖 | ||
| ⑩心电图 ⑾肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） ⑿肾功能（血清肌酐、血尿素氮） ⒀血脂 ⒁危险因素控制（无危险因素可空项） ⒂无空项、漏项或错项 | ||
| 5.4 | 健康体检记录中，是否有血常规、空腹血糖、心电图、肝功能辅助检查结果的报告单（原件、复印件或电子化验单均可） （除①以外，其他选项可多选；缺少任意一项辅助检查结果报告单，为不规范，跳转到5.5） | |
| ①有 ②缺少血常规结果报告单 ③缺少空腹血糖结果 ④缺少心电图报告单 ⑤缺少肝功能报告单 | ||
| 5.5 | 是否规范： ①规范 ②不规范 | |
| 考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人： | ||
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