
医疗安全(不良)事件报告表
2014年3月20日起使用
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报告日期: 年 月 日 时 分 事件发生日期: 年 月 日 时 分
| A.患者资料 ﹡(不涉及病人时只填写第4、7项) | ||||
| 1.姓名: | 2.性别:男 女 | 3.年龄: | 4.科室: | |
| 5.临床诊断: | 6.住院或门诊号: | |||
| 7.在场相关人员或相关科室: | ||||
| B.不良事件情况 ﹡ | ||||
| 7.事件发生场所:急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它 | ||||
| 8.不良后果:无 有 (请写出)_________________ | ||||
| 9. 事件经过(可另加附页): | ||||
| C.不良事件类别 ﹡ (请在相应类别前打√) | ||||
| 治疗查对事件:患者选择错误;部位选择错误;药品、器材选择错误;其它选择错误、不认真查对等不良事件;错误执行医嘱;延迟执行医嘱;遗忘执行医嘱;执行医嘱后,未及时签字确认等。 职业安全事件:违规操作,未执行标准预防;个人防护不到位;;锐器伤;血源性职业暴露;职业暴露未处理;生物安全等。 基础护理事件:摔倒;坠床;压疮;误吸;误咽;误食;禁食/禁水医嘱不执行;行动医嘱不执行;其它控制医嘱不执行;约束固定无医嘱;约束固定,未告知;约束固定错误或未做到观察病情等。 导管操作事件:静点滴漏/渗;导管脱落;导管断裂;连接操作错误;未连接;错误泵速;三通方向错误;导管闭塞;导管内异物;混入空气等。 信息传递事件:信息传递与接受错误、延迟或不准确;错误信息或传递错误;医嘱错误(口头、书面);其它传递方式错误等。 设备器械使用事件:参数设置错误;无电源或停电;器械故障,包括:修理状态;停止运行;操作失控;漏电/触电;未接地;未定期检修;未行剂量检测;违犯操作规程等。 诊疗记录事件:诊疗记录丢失;应记录而未记录;记录内容失实;随意涂改记录内容无资质人员书写记录无签字审核;病历丢失等。 药物处方调剂事件:医嘱或处方药品剂量、用药途径错误,药品调剂、分发错误,药品过期等。 ☐医疗技术检查事件:检查人员无资质;患者识 别错误;方法/技巧错误;技术不熟练;有禁忌症;无质量控制(室间质评、室内质控);使用“计量”检测不合格设备;标本采集时机错误;标本采集储存错误;采集标本破损;采集标本丢失;采集标本不合格;未抗凝;标识错误;部位识别错误;非医师检查申请单所要求的检查内容;试剂管理不规范;图像编码错误;信息记录错误;记录信息丢失;计算机系统故障;结果传递错误;结果报告丢失;结果未报告;造影剂过敏反应;患者病情意外变化;无应急抢救药械;需有医师随同监护而未执行;未执行“危急值”报告制度等。 | ☐医疗处置事件:诊疗时间错误;诊疗程顺序错误;错误诊断;严重漏诊;遗忘,未治疗;中止诊疗;延期诊疗;治疗不及时;不必要的治疗;不必要的检查;药物用法、用量或用药速度错误;危急值未处理;药物不良反应;输液反应;呼吸机使用不当;穿刺部位错误;灭菌/消毒错误;体位错误;非治疗性异物留置体内;麻醉、手术过程中的不良事件等。 ☐意外事件:跌下担架;患者跌倒、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 ☐患者行为事件:患者自带药品:忘服用、忘注射、带药未告知医师等不良事件。患者自行出院;自行留宿院外;未告知院方的其它行为等。 ☐输血事件:输血前检验未执行;未按时输血;血型错误;配型错误;输血患者错误;输血不良反应;输血严重危害;记录错误等不良事件等。 ☐营养与饮食事件:饮食类别错误;未按医嘱用餐;数量错误;未按医嘱禁食;未按医嘱禁水;拒绝进食;未按治疗饮食医嘱执行;肠道内灌注给食错误等。 治安伤害事件:偷窃、骚扰、侵犯、暴力等不良事件。言语冲突、身体攻击、扰乱医疗秩序等社会治安安全不良事件。消防安全等。 ☐院感相关事件:消毒、隔离措施不到位;手卫生不符合规范;医院感染;多重耐药菌医院感染,防控措施不到位医院感染暴发;医疗废物的流失、泄漏和扩散;工作人员转让、买卖医疗废物;隐瞒、谎报、缓报法定传染病疫情等。 ☐知情同意事件:知情告知不准确;未行知情告知;未告知先签字同意;告知与书面记录不一致;未行签字同意而执行等。 ☐物品运送事件:延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格配送错误等。 ☐放射安全事件:放射线泄露、放射性物品 丢失、错误照射、未行防护、放射损伤等。 ☐其它事件:非上列之不良事件。(如静脉炎、等) | |||
| D.不良事件的等级 ﹡ | ||||
| Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件 | ||||
| E.事件发生后及时处理与分析 ﹡(当事人、当事科室主动报告时填写) | ||||
| 导致事件的可能原因及分析: | ||||
| 事件处理情况 提供补救措施: 改进建议措施: | ||||
| F. 选择性填写项目 ﹡(当事人或当事科室填写) | ||||
| 当事人类别:本院 进修生 研究生 规培生 实习生 其他 当事人职称:高级 中级 初级 其他 当事人岗位级别:N0 N1 N2 N3 N4 当事人工作年限: 年 当事人报告签名: 科室护士长签名: 联系电话: | ||||
| G.不良事件评价和持续改进建议措施(主管职能部门填写) | ||||
医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动以及医院运行过程中,任何非疾病本身造成的损害而可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医疗人员人身安全的事件。
根据医疗安全(不良)事件的严重程度分4个等级:
Ⅰ级事件(警告事件)——非预期死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误,但未形成事实。
注:医院鼓励医务人员主动、非处罚性上报医疗安全(不良)事件。
