病历复印委托书

             医院：

     本人        （身份证号码                   ）于       年    月  日——      年   月  日在你院住院，现因                  需复印病历及办理相关事宜，本人因                   无法到你院直接办理，特授权委托我的         （姓名       身份证号码                      ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

                              患者签字：           （手印）

                              受托人签字           （手印）

                                     年    月   日

复印病历授权委托书

             医院：

     本人        （身份证号码                   ）于       年    月  日——      年   月  日在你院住院，现因                  需复印病历及办理相关事宜，本人因                   无法到你院直接办理，特授权委托我的         （姓名       身份证号码                      ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

                              患者签字：           （手印）

                              受托人签字           （手印）

                                     年    月   日