病历书写培训考核试题

科室：                 姓名：               成绩：

一、填空：（每题3分，共30分）

1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时，         应复诵一遍。

2.出院记录必须在病人出院后            小时据实补记。

3.再次（或多次）入院录是指         疾病、入住       医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后      小时内完成。

4.首次病程录应当在入院后        小时内，由        医师或        医师书写。

5.内科及外科的非手术病人需在入院后           小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。

6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后注意事项，并由         签名。

7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间     和     经过的记录，应当在死亡     小时内完成。

8.死亡讨论是对死亡病例讨论、分析的记录，应在患者死亡  周内完成，由      主持。

9.门诊病历分初诊、复诊、急诊病历，急诊病历书写就诊时应当具体到        。

10.对收入急诊观察室的患者，应当书写          病历。

二、选择：（一个或多个）（每题4分，共40分）

1.有行为能力的病人在实施特殊医疗活动时，依法应当首先由-------签字同意。

A.患者本人  B.法定代理人  C.近亲属  D.医疗机构负责人

2.既往史是指患者过去的健康和疾病情况，其中有药物过敏史者，应写明--------

A.药物名称    B.发生时间    C.症状    D.地点

3.遗传性疾病需询问两系Ⅲ级亲属的发病情况，其中Ⅰ级亲属是指---------

A.曾祖父母   B.祖父母   C.父母   D.子女

4.检查表（二）主要记录-------

A.“T.P.R.BP”   B.与疾病相关的阳性体征   C. 专科情况 

D.有鉴别诊断意义的阴性体征

5.首次病程录应包括------------

A.病史特点   B.诊断和鉴别诊断依据   C.初步诊断    

D.诊疗计划

6.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录；

A.2天   B.3天   C.5天    D.7天

7.日常病程记录内容主要包括-----------

A.病情变化(主诉、体征、重要检查结果)  B. 有关病史补充    C. 重要医嘱更改及操作    D.家属的反映及手术

8.手术记录必须由下列那位医师签字：

A．主任或三级医师   B.主刀医师   C.经治医师   D.一助

9.下列哪种情况经治医生必须向患方进行知情谈话：

A.心包穿刺       B.临床验证       C.冠脉造影      

D.导尿   E.首次输血

10.下列情况 “自动出院”应作出院后讨论：

A.诊断不明的             B.对诊疗过程有争议的   

C.因经济原因放弃治疗     D.虽诊断明确但属罕见的

三、是非题：（每题3分，共30分）

1.晚期肝癌三天量的杜冷丁可以不办麻醉专用病历。（   ）

2.主诉应简明扼要，一般不超过20字，原则上可用诊断或检查结果来代替。（   ）

3.虽与本次住院无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病，应在现病史后另起一段予以记录。（   ）

4.同级医院的所有检查结果均可作为本次住院的依据。（   ）

5.根据医院的有关规定，三级医生每周查房不少于一次。（   ）

6.所有四类以上手术都必须经过医务科审批。（   ）

7.根据能级对等原则，新开展的四类手术必须主治以上人员才能开展。（   ）

8.凡需院部审批备案的手术，术前需进行科内讨论。（   ）

9.急、危患者会诊应注明“急”字样，并注明送达时间。（   ）

10医生出具的医疗诊断证明需相应医师签字并由门诊办公室审核盖章才能生效。（   ）

试 题 答 案

一、填空：

（1）护士  （2）24小时  （3）同一、同一、24  （4）8、值班、经治  （5）72  （6）患方、医师  （7）诊疗、抢救、24  （8）一周、科主任或副主任以上人员   （9）分钟  （10）留院

二、选择题：

（1）A

（2）A、B、C

（3）C、D

（4）B、C、D

（5）A、B、C、D

（6）B

（7）A、B、C、D

（8）B

（9）A、B、C、E

（10）A、B、D

三、是非题：

（1）×（2）×（3）√（4）×（5）√（6）×（7）×（8）√（9）√（10）√