（无支护土方）
质控（建）表4.1.9－6 0101□□
| 工程名称 | 结构类型 基础类型 | |||||||
| 验收部位 | 层 数 | |||||||
| 施工单位 | 技术部门 负责人 | 质量部门 负责人 | ||||||
| 分包单位 | / | 分包单位 负责人 | / | 分包技术 负责人 | / | |||
| 序号 | 分项工程名称 | 检验批数 | 施工单位 检查评定意见 | 监理（建设）单位 验收结论 | ||||
| 1 | 土方开挖 | 1 | 合格 | |||||
| 2 | 土方回填 | 1 | 合格 | |||||
| 质 量 控 制 资 料 | 齐全 | |||||||
| 安 全 和 功 能 检验（检测）报告 | 符合要求 | |||||||
| 观 感 质 量 验 收 | 一般 | |||||||
| 验 收 意 见 | ||||||||
| 验 收 单 位 | 分包单位 | 项目经理： 年 月 日 | ||||||
| 施工单位 | 项目经理： 年 月 日 | |||||||
| 勘察单位 | 项目负责人： 年 月 日 | |||||||
| 设计单位 | 项目负责人： 年 月 日 | |||||||
| 监理（建设）单位 | 总监理工程师： （建设单位项目专业负责人） 年 月 日 | |||||||
（无支护土方）
质控（建）表4.1.9－6 0101□□
| 工程名称 | 结构类型 基础类型 | |||||||
| 验收部位 | 层 数 | |||||||
| 施工单位 | 技术部门 负责人 | 质量部门 负责人 | ||||||
| 分包单位 | 分包单位 负责人 | 分包技术 负责人 | ||||||
| 序号 | 分项工程名称 | 检验批数 | 施工单位 检查评定意见 | 监理（建设）单位 验收结论 | ||||
| 1 | 土方开挖 | |||||||
| 2 | 土方回填 | |||||||
| 质 量 控 制 资 料 | ||||||||
| 安 全 和 功 能 检验（检测）报告 | ||||||||
| 观 感 质 量 验 收 | ||||||||
| 验 收 意 见 | ||||||||
| 验 收 单 位 | 分包单位 | 项目经理： 年 月 日 | ||||||
| 施工单位 | 项目经理： 年 月 日 | |||||||
| 勘察单位 | 项目负责人： 年 月 日 | |||||||
| 设计单位 | 项目负责人： 年 月 日 | |||||||
| 监理（建设）单位 | 总监理工程师： （建设单位项目专业负责人） 年 月 日 | |||||||
（无支护土方）
质控（建）表4.1.9－6 0101□□
| 工程名称 | 结构类型 基础类型 | |||||||
| 验收部位 | 层 数 | |||||||
| 施工单位 | 技术部门 负责人 | 质量部门 负责人 | ||||||
| 分包单位 | 分包单位 负责人 | 分包技术 负责人 | ||||||
| 序号 | 分项工程名称 | 检验批数 | 施工单位 检查评定意见 | 监理（建设）单位 验收结论 | ||||
| 1 | 土方开挖 | |||||||
| 2 | 土方回填 | |||||||
| 质 量 控 制 资 料 | ||||||||
| 安 全 和 功 能 检验（检测）报告 | ||||||||
| 观 感 质 量 验 收 | ||||||||
| 验 收 意 见 | ||||||||
| 验 收 单 位 | 分包单位 | 项目经理： 年 月 日 | ||||||
| 施工单位 | 项目经理： 年 月 日 | |||||||
| 勘察单位 | 项目负责人： 年 月 日 | |||||||
| 设计单位 | 项目负责人： 年 月 日 | |||||||
| 监理（建设）单位 | 总监理工程师： （建设单位项目专业负责人） 年 月 日 | |||||||
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