心力衰竭合并慢性肾功能衰竭的救治与护理

徐静

(湖北省荆门市石化医院心内科湖北 荆门448000)

关键词  心力衰竭   慢性肾功能衰竭  护理  行为指导

慢性肾功能衰竭是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，最终出现以代谢产物和毒素滞留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常为特征的一组临床综合症。心力衰竭绝大多数是由于心肌收缩力下降使心排量减少，不能满足机体代谢的需要，同时出现肺循环淤血的一种临床综合症。2010年4月5日我科成功抢救了一名心力衰竭并发慢性肾功能衰竭的患者，出现电解质紊乱等一系列并发症。病情凶险，预后差。但经过医护之间的精心治疗与护理及患者的全力配合治愈出院。因此，积极的治疗和精心的护理十分重要。现将护理体会报告如下：

1  病例简介：

     患者，男，79岁，既往有冠心病，脑梗塞史及前列腺病史10年余。因心前区闷痛30年，气喘十年加重并恶心欲吐3月入院。入院后给予甘油组液体泵入不见好转。于10pm患者心前区闷痛逐渐加重血压80/40mmHg，心率36次／分，上心电监护吸氧3L/min。急查心电图提示逸搏心律。患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆直径各约2.5mm对光反射存在。急查电解质肾功能心肌酶疑高钾血症。给予5%碳酸氢钠静脉推注5%GS500ml+胰岛素8u静脉滴注，以促进钾的转移。因血压过低暂未使用速尿，给予0.1%的异丙肾上腺素静脉滴注提高心率。11pm急查结果为血钾7.2mmol/L，Na113.7 mmol/L ,Cl187.6mmol/L。给予10％氯化钠60ml加入5％GS液体中缓慢静滴。11:16pm血压90/40mmHg心率33次／分。给予速尿10mg静脉推注。患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆直径各约2.5mm，对光反射存在。诉心前区闷痛有所好转。血压95/50mmHg心率46次／分。4月6号1Am查电解质回报血钾6.46 mmol/L仍偏高。目前仍以利尿，改善循环等对症治疗。患者于三天后行经右侧颈内静脉血液透析滤过治疗。透析前查K5.mmol/L  Na130.1mmol/L  CL96mmol/L  BUN12.56mmol/L  Cr251.5mmol/L BS6.66mmol/L,透析后K4.36mmol/L  Na138.9mmol/L  CL101.4mmol/L  BUN4.07mmol/L  Cr118.2mmol/L。肝功，血脂基本正常。血常规提示中度贫血应适当加强营养。睡前给予利尿强心药物，病情明显好转。        

2  护理体会 

2．1  急救护理

2．1．1  严密检测心电监护持续心电监护期间，密切观察患者生命体征变化，尤其是心律变化。5-10分钟记录一次生命体征，病情有变随时记录，询问患者有无不适。以及时发现，及时处理。

2．1．2  吸氧   由于心肌梗塞后左心衰竭导致的通气/血流失调，大多存在低氧血症。为了提高血氧分压，改善心肌缺血，给予鼻导管吸氧，吸入氧流量2~4L/min，并根据患者血氧分压情况进行调整。

2．1．3  尿量的观察   通过密切的观察来评价肾脏的损伤程度，详细记录24h出入量和尿量，鼓励患者适量饮水，随时记录尿量并根据尿量调整输液速度，及早从尿量和尿色的变化上发现肾功能变化。

2．1．4  潜在并发症   心输出量减少、体液过多、电解质紊乱、毒素蓄积。应给予口服或静脉补液保持最佳液体平衡。适当液体入量。通过生化检查结果纠正电解质紊乱。使用增加心肌收缩力的药物改善心脏负担。活动减少耗氧量。提供一个安静的环境减少应激。    

2．2  一般护理

2．2．1  根据心衰的程度来进行护理 Ⅰ度心衰不必过分活动、Ⅱ度心衰应避免剧烈工作及弯腰等活动缩短工作时间、Ⅲ度心衰应卧床休息，以减轻心脏负担，避免劳累及情绪激动。必要时给予强心药及氧气吸入。密切观察病情变化15～30 min巡视1次，协助患者生活护理准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、24 h出入量特别是尿量。训练患者床上解便，切忌下床排便以免加重心脏负担导致病情恶化甚至猝死。协助患者定时翻身预防褥疮的发生，严格控制饮水量及输液量。

2．2．2   针对各种诱因的护理

（1）感染的控制  由于慢性肾衰抵抗力极低易发生呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤黏膜感染等而呼吸道感染是诱发心衰的重要因素。因此对慢性肾衰患者要尽量避免去公共场合注意保暖防止受凉。病室应单独设置不与其他病种同处一室，保持病室空气清新流通。每周空气消毒、每月空气培养。严格无菌操作注意保护血透患者穿刺处伤口防止污染。加强营养适当体育锻练以增强体质增加抵抗力。一旦感染立即使用敏感抗生素积极治疗。监测患者体温呼吸变化及肺部体征必要时可使用免疫增强剂。

（2）肾性高血压   慢性肾衰患者血压升高与周围血管阻力增高密切相关此外也与体内可交换钠的增肾内降压物质的减少以及交感神经的兴奋性改变有关。长期血压升高可使心室肥厚、心脏扩大、心律失常而出现心衰。因此坚持规律服药积极控制血压是慢性肾衰病情稳定延长生命的有效方法之一。应严格控制水、钠入量并配合利尿剂及降压药物治疗尿毒症患者通过透析疗法超滤原理排出体内过多的水、钠。对难以控制的恶性高血压可静脉使用甘油但一定要注意控制滴速，监测血压降压要适度。应根据血压下降的速度与幅度调节泵入速度，不宜过速和过低。静脉输液时，切忌随意调节输液速度。静脉输液速度成人一般每分钟40-60滴；儿童一般每分钟20-40滴，输液速度过快，可增加心脏的负担。

（3）水、电解质、酸碱平衡紊乱  水、钠潴留高血钾、低血钙、酸中毒等均可引起心衰甚至心脏骤停。当有水、钠潴留时可予利尿剂。每日摄入的钠盐量不超过2克，相当于食盐5克,须根据血压、水肿、体重、24 h尿量而定。高血钾时应积极处理或进行透析治疗。

（4）贫血   贫血是导致心肌缺血、心力衰竭的重要因素。对于贫血的慢性肾衰患者给予营养支持对极度贫血患者可输入少量新鲜血或红细胞悬液。

2．3 血液透析的护理

2．3．1   血压的监测   血液透析时影响血压变化的因素只要包括超滤出水分是量、止血、升压药物的使用等。因此治疗过程中药配合医生严密观察血压的变化。注意因超滤过多过快、出血、溶血等导致低血压发生的诱因。准确记录超滤液量严格按医嘱给药是护理的关键。在血压发生变化时因准确判断影响因素及时汇报及时纠正是血压始终维持平衡。

2．3．2   透析管路的护理  确保血管通路的通畅是保证血液透析有效运转的基本要求。患者采用右侧颈内静脉留置双腔导管血流量充足。由于患者病情危重护士在检查管路时应注意是否有因导管扭曲、脱落、或者置管贴壁说造成的血流量不足。护理时应严格无菌操作严格病室和医疗用品的消毒制度防止医源性感染的发生。

2．4  基础护理

2．4．1  口腔护理   每日三餐后及睡前用生理盐水漱口同时检查口腔黏膜有无破损。必要时用口泰漱口液含漱保持口腔清洁。

2．4．2  皮肤护理   当有浮肿时患者应穿宽松纯棉的衣裤紧身衣服会增加皮肤破损的危险。尿素易沉着于面部及皮肤导致皮肤奇痒，应勤用温水擦洗，勤更换衣裤换床单保持皮肤的清洁、干燥。禁用酒精和肥皂，减少不良刺激。患者皮肤瘙痒时嘱其不要抓破皮肤以免造成感染可涂抹含羊毛脂润滑剂以减轻皮肤的瘙痒。当患者使用加热或制冷的设施时提醒并指导患者注意事项末梢神经病变会损伤皮肤感觉尤其是下肢。             

2．5 饮食的护理   

2．5．1应给高热量、高维生素、高钙、低盐、低磷、优质低蛋白、易消化的饮食。饮食治疗应注意：①蛋白质的摄入量应根据肾小球滤过率作适当调整当肾小球滤过率为10-20ml/min者予0.6g。大于20ml/min可加5克/日。小于5ml/min者仅能用约20克/日。一般认为肾小球滤过率已降至50ml/min时必须进行适当的蛋白。要求60﹪以上的蛋白质必须是富含必要氨基酸的蛋白，如鸡蛋﹑瘦肉和牛奶等。②热量每日约125.5千焦耳 /公斤。消瘦或肥胖着宜酌情予以加减。③其他除有水肿﹑高血压和少尿要食盐外一般不宜过分。只要求尿量每日超过1升一般无需饮食中钾，对尿少及水肿和心力衰竭者应严格控制进液量，但对尿量超过1000 ml而无水肿者，则不宜水的摄入。

2．5．2 高钾患者，避免食含钾较高的食品，如萝卜、白菜、葡萄、西瓜、香蕉等。

2．5．3 低钙时应及时补充含钙食品，如牛奶、钙剂、维生素D或静脉缓慢注射10%的葡萄糖酸钙10-20ml，注射注意>5min，以促进钾离子向细胞内转移。

3  行为指导   

卧床休息以减轻肾脏负担。躁动不安时给予床边护栏，以防坠床及其他意外，专人守护。患者要注意多休息，保证充足的睡眠，避免疲劳。日常活动应根据不同患者的原发疾病性质、体力及心功能情况等给予具体指导，适当的体力活动可使毛细血管床开放，降低外周血管阻力，减轻心脏的后负荷，改善运动耐力，同时可以预防长时间卧床带来的褥疮、下肢静脉血栓、胃肠蠕动减弱致食欲下降、体位性低血压等危险。活动形式以散步、慢跑、打太极拳、做保健操等有氧运动为宜。经常参加一定量的体力活动及进行适当的体育锻炼有助于侧支循环的建立。 

参  考  文  献 

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