LJJC/D04-073 工程编号：11079
| 委托单位 | 利津县城市投资发展建设有限公司 | 委托日期 | 2012 年 8 月 20 日 | |||||||||||||
| 工程名称 | 利津县科技创新中心 | 送 样 人 | 孙超 | |||||||||||||
| 施工单位 | 胜利油田宏海建业有限责任公司 | 见证单位 | (盖章) | |||||||||||||
| 样品名称 | 角铁 | 见 证 人 | ||||||||||||||
| 样品数量 | （ 1 ）组×（ 3 ）根 | 检测类别 | 见证□ 委托□ 抽样□ | |||||||||||||
| 检测依据 | ||||||||||||||||
| 抽样要求 | 抽样地点 | 抽样基数 | 抽样数量 | 抽样人 | ||||||||||||
| 现场 | 35T | 抽样时间 | 年 月 日 | |||||||||||||
| 样品编号 | 牌号 | 直径 | 生产厂家 | 代表批量 | 工程部位 | 检测项目 | ||||||||||
| Q235 | 50×50×5 | 天津市兆博实业有限公司 | 35T | 外墙石材龙骨 | 屈服强度□ 抗拉强度□ 断后伸长率□ 冷 弯□ | |||||||||||
| 需要 说明 情况 | 样 品 状 态： 样品备份：有□ 无□ 样品处理要求：破坏□ 取回□ 检测单位处理□ 其他需说明情况： | |||||||||||||||
| 说明:1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚（在相符的□内打√），样品按试验室规定统一编号，检测单位受理人予以确认，确认后委托书不得涂改。 2.委托方在办理委托后，若一个月内不取回样品，又不说明情况，样品由本站统一处理，水泥三个月后处理，其他情况应在“其他需要说明情况”栏中予以注明。 3.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 4.本站地址：利津县津二路638号 电话：0546-5621067 | ||||||||||||||||
| 样品流向 | 力学室 | 报告编号 | 受 理 人 | |||||||||||||
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