| 姓 名 | 性 别 | 年 龄 | 病 案 号 | ||||||||||||||||
| 科 室 | 病房/床 | 临床诊断 | |||||||||||||||||
| 动 作 | 得 分 | 动 作 | 得 分 | ||||||||||||||||
| 月日 | 月日 | 月日 | 月日 | 月日 | 月日 | 月日 | 月日 | 月日 | 月日 | ||||||||||
| 一、个人卫生动作 合计 | 五、床上运动 合计 | ||||||||||||||||||
| 1 | 洗脸、洗手 | 1 | 翻身 | ||||||||||||||||
| 2 | 刷牙 | 2 | 仰卧位 坐位 | ||||||||||||||||
| 3 | 梳头 | 3 | 坐位 膝立位 | ||||||||||||||||
| 4 | 刮胡子 | 4 | 膝立位移动 | ||||||||||||||||
| 5 | 使用手绢 | 5 | 卧位移动 | ||||||||||||||||
| 二、进食动作 合计 | 6 | 手支撑坐位 | |||||||||||||||||
| 1 | 用吸管饮水 | 7 | 坐位 | ||||||||||||||||
| 2 | 用勺叉进食 | 六、交际、交流、动手 合计 | |||||||||||||||||
| 3 | 用筷子进食 | 1 | 翻书页 | ||||||||||||||||
| 4 | 用茶杯饮水 | 2 | 写字 | ||||||||||||||||
| 5 | 端碗 | 3 | 打电话 | ||||||||||||||||
| 三、更衣动作 合计 | 4 | 与人交谈 | |||||||||||||||||
| 1 | 穿脱衬衫 | 5 | 信封、信纸的使用 | ||||||||||||||||
| 2 | 穿脱裤子 | 七、器具使用 合计 | |||||||||||||||||
| 3 | 穿脱袜子 | 1 | 剪刀的使用 | ||||||||||||||||
| 4 | 穿脱鞋 | 2 | 钱包的使用 | ||||||||||||||||
| 5 | 穿戴脱卸支具 | 3 | 电源插销、电器开关 | ||||||||||||||||
| 四、排泄动作 合计 | 4 | 指甲刀的使用 | |||||||||||||||||
| 1 | 能自我控制小便 | 5 | 锁、钥匙的使用 | ||||||||||||||||
| 2 | 能自我控制大便 | 6 | 开瓶盖、启罐头 | ||||||||||||||||
| 3 | 便后自我处理 | 7 | 开关水龙头 | ||||||||||||||||
| 4 | 卫生纸的使用 | ||||||||||||||||||
| 5 | 便后冲水 | ||||||||||||||||||
| 动 作 | 得 分 | 动 作 | 得 分 | ||||||||||
| 月日 | 月日 | 月日 | 月日 | 月日 | 月日 | 月日 | 月日 | 月日 | 月日 | ||||
| 八、移位动作 合计 | 5 | 独行5m | |||||||||||
| 1 | 床 轮椅 | 6 | 蹲起 | ||||||||||
| 2 | 轮椅 椅子 | 7 | 能上下台阶 | ||||||||||
| 3 | 制动、前进、倒退轮椅 | 8 | 独行5m以上 | ||||||||||
| 4 | 操作手闸 | 总 分 | |||||||||||
| 5 | 轮椅开门、通过、关门 | 检查者签名 | |||||||||||
| 6 | 轮椅 便器 | 评分标准：满分100分 50项 能完成 每项2分 能完成，但时间长 每项1.5分 能完成，但需辅助 每项1分 两项中完成一项或即使辅助也很困难 每项1分 不能完成 每项0分 轻度障碍 ≥75分 中度障碍 50～74分 重度障碍 0～49分 | |||||||||||
| 7 | 轮椅过门槛 | ||||||||||||
| 8 | 坐在轮椅上拿取地面上的物品 | ||||||||||||
| 九、步行动作（包括辅助具） 合计 | |||||||||||||
| 1 | 扶站 | ||||||||||||
| 2 | 扶物或扶步行器行走 | ||||||||||||
| 3 | 独站 | ||||||||||||
| 4 | 单脚站 | ||||||||||||
病案号
姓名 性别 年龄 职业 文化程度
单位 地址 电话
科室 病房 床号 主治医师 临床诊断
| 序号 | 项目 | 完成所需时间 | 完成情况 | 注 | ||||
| 不能完成0 | 在帮助下完成1.25 | 在指导下完成2.5 | 完成但较慢3 | 完成速度正常5 | ||||
| 1 | 穿上衣、扣衣扣 | |||||||
| 2 | 穿裤子、系腰带 | |||||||
| 3 | 穿鞋、袜 | |||||||
| 4 | 用勺子 | |||||||
| 5 | 端碗 | |||||||
| 6 | 用筷子 | |||||||
| 7 | 提暖瓶倒水 | |||||||
| 8 | 收拾床铺 | |||||||
| 9 | 开关电灯 | |||||||
| 10 | 开关水龙头 | |||||||
| 11 | 用钥匙开锁 | |||||||
| 12 | 平地坐行（1M） | |||||||
| 13 | 上下楼梯（5阶） | |||||||
| 14 | 乘坐即离开轮椅 | |||||||
| 15 | 利用轮椅行动 | |||||||
| 16 | 梳头 | |||||||
| 17 | 刷牙 | |||||||
| 18 | 洗脸 | |||||||
| 19 | 洗澡 | |||||||
| 20 | 用厕 | |||||||
| 右项累计 | ||||||||
检查者：（Dr，PT，OT，）
年 月 日
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