老年综合评估标准与流程

一、大体概念

1.老年综合评估（CGA）：是指跨学科的诊断进程，以确信老年人在医学、精神心理、社会行为、环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题，为制定和谐的、综合的医治、康复、照护打算做依据。CGA 的大体元素：医学问题、功能状态、社会支持、生活环境和生活质量。

2.老年综合征：摔倒、压疮、噎食、痴呆症、抑郁症、谵妄。

二、评估项目：60岁以上老人依照具体情形酌情选择以下项目

四、时限要求：一般住院患者入院72小时内完成一样医学评估及ADL、认知、压疮、摔倒、吞咽、营养评估、《康复科卒中单元评测结果表》、《Holden步行功能分级》及《MMSE简易智能精神状态检查量表》、《老年抑郁量表GDS》（必要时）；急危重症患者当即评估；住院超过一周病员，第8日完成《住院病人再评估表》；出院患者完成出院前评估（评估表在《住院病人再评估表》上）。

五、文件记录格式：

1.住院病历中“专科情形”统一称为“老年综合评估情形”。

2.入院诊断格式：分两部份，即初步疾病诊断和老年综合评估诊断。

    例如：：

                                    初步疾病诊断：

1.慢性阻塞性肺病急性加重

2.慢性肺源性心脏病

3.……

                                     老年综合评估诊断：

1.轻度躯体功能障碍

2.摔倒高度风险

3.……

                                      医师签名：×××

                                            年  月   日

3.多学科团队会诊记录

记录顺序：第一次病程记录以后。

记录格式：

20  年  月  日：           多学科团队会诊记录

主任（或副主任、主治）医师×××、住院医师×××、康复医师×××、营养医师×××……今日对患者×××进行了入院评估会诊，情形如下：

会诊结论：如患者×××ADL评分80分，示轻度躯体功能障碍；摔倒评分65分，示摔倒高度风险……。

处置意见：

1.躯体功能障碍:助行器协助行走；协助老人进食、穿衣、梳头、刷牙、洗澡、剪指甲、上下床、坐起、站立、洗衣、购物、打、吃药；协助老人按时如厕。

2.摔倒高度风险：床旁挂标识牌；增强陪护；向患者及家眷行防摔倒宣教；向患者讲解易致摔倒不良反映及注意事项；将用物放于患者方便取用的位置；环境平安；指导患者利用呼唤器；利用床栏（夜晚/全天）；必要时提供尿壶和便器；协助患者上下床；协助患者行走；必要时利用爱惜具。

3.吞咽功能障碍：康复功能锻炼；电刺激医治；进食时举高床头30°-45°；不宜单独进食；鼻饲饮食；缓慢进食流质饮食；慎食馒头、鸡蛋、汤圆等易致噎食的食物。

4.压疮高风险：气垫床；2h变换体位一次；天天擦洗受压部位1-2次；维持床铺干净、整洁、柔软；天天按摩受压部位3-4次，每次5min；；受压部位用软垫；高蛋白、高维生素饮食；健康教育，责任护士常常向患者讲解预防压疮的重要性。

5.营养不良：营养科会诊，制定营养饮食。

6.老年痴呆：专业医学医治；防摔倒；不准单独外出；轻症患者催促协助生活自理（洗发、洗澡、穿脱衣、整理床铺、进食、服药）；中重度集中活动（看电视、听音乐、读报、搭积木、托气球、呼吸新鲜空气……）；重症患者必要加护栏；侍从老人意愿不与之争辩；尊重患者、言行礼貌。

7.……。

（ 注：1.临床医生要依照患者的具体情形选择适当的处置方法，可在以上要求的基础上适当增减；2.所有有平安隐患的的患者其会诊意见均需签定知情同意书）

                                             记录医师：

六、评估操作标准与程序：

医生依照患者的具体情形下相关综合评定的医嘱。

入院病情评估由诊疗组长或主治医师汇同主管医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主管医师一起完成，特殊情形下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。《MMSE简易智能精神状态检查量表》、《老年抑郁量表GDS》、住院期间病情评估可由主管医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。

《ADL评估量表》、《洼田氏饮水实验量表》、《摔倒评估表》、

《压疮危险因素评估量表》由科室指定护士完成。

《康复科卒中单元评测结果表》、《Holden步行功能分级》仅限康复科利用，由康复技师完成。

七、老年综合评估考核：科室日常催促，每一个月考核；职能部门每季度实施检查、考核、评判，对考核结果按期分析，及时反馈，落实整改，保证评估质量。