建设工程安全施工措施备案表

围护方式

 计划竣工日期

证   号

承包单位

包单位

包单位

包单位

包单位

包单位

考核证号

考核证号

电  话

考核证号

考核证号

电  话

考核证号

考核证号

电  话

考核证号

考核证号

电  话

项目经理（签字）：                       施工单位：（盖章）

                                         年   月   日

（二）建设工程概况，勘察设计、监理和施工（含起重机械拆装）单位等各方主体资质及主要执业人员资格情况；

（三）施工进度计划及专项施工方案；

（四）施工现场安全防护设施搭设方案或措施，临时设施规划建设方案（含总平面布置图），建筑工程远程监控方案；

（五）拟进入施工现场使用的施工机械设备的型号、数量；

（六）对涉及施工安全重点部位和环节及采用“四新”技术和特殊结构等建设工程，设计单位应提出保障施工安全和预防事故发生的措施建议和指导意见；

（七）建设工程安全措施费用使用计划；

（八） 建筑施工企业职工意外伤害保险手续。

单位

申报

意见

（公章）

年    月    日

联系人：                 联系电话：

机关

受理

审查

意见

（公章）

年    月    日

联系人：              联系电话：