年 月 日
| 用餐区域 | ||
| 事项明细 | 意见 | 备注 |
| 门口地面是否有垃圾 | 口优 口良 口差 | |
| 店内门帘是否干净整洁 | 口优 口良 口差 | |
| 门头、门是否有灰尘 | 口优 口良 口差 | |
| 备餐台上茶壶、水壶、味碟、小菜、电饭煲是否按规定摆放整齐 | 口优 口良 口差 | |
| 水壶、茶壶、味碟、电饭煲外围是否有水渍、茶渍 | 口优 口良 口差 | |
| 备餐台台面上及备餐台外围是否有油渍、污垢、浮尘 | 口优 口良 口差 | |
| 备餐台抽屉里面的一次性用品是否按标准分类摆放整齐 | 口优 口良 口差 | |
| 消毒柜里面餐具是否按规定要求餐具分类摆放整齐 | 口优 口良 口差 | |
| 托盘是否无油污、无油渍、按要求摆放 | 口优 口良 口差 | |
| 餐桌是否无手印，无油渍，无浮尘 | 口优 口良 口差 | |
| 垃圾筒（开餐前）内是否无垃圾 | 口优 口良 口差 | |
| 地面上是否有油渍、污垢及垃圾 | 口优 口良 口差 | |
| 墙面及装饰镜面、相框上是否无手印、无浮尘 | 口优 口良 口差 | |
| 墙体、顶棚、吊扇上是否无破损、无浮尘 | 口优 口良 口差 | |
| 开关、照明灯、空调、换气扇是否无破损、使用正常 | 口优 口良 口差 | |
| 消毒柜及酒水展示柜上是否无浮尘、杂物 | 口优 口良 口差 | |
| 厨房区域 | ||
| 事项明细 | 意见 | 备注 |
| 备餐间物品摆放架否无油污、无水痕、无浮尘及物品摆放整齐 | 口优 口良 口差 | |
| 备餐间台面及周围是否无油污、无水痕、无浮尘 | 口优 口良 口差 | |
| 备餐间产品摆放是否按要求摆放 | 口优 口良 口差 | |
| 备餐间地面是无水渍、无油渍、无杂物 | 口优 口良 口差 | |
| 备餐间垃圾桶是否无垃圾袋（每餐结束后将垃圾带出） | 口优 口良 口差 | |
| 备餐间间开关、照明灯、换气扇、油烟机是否使用正常 | 口优 口良 口差 | |
| 备餐间泔水筐是否无油垢、无异物、无破损 | 口优 口良 口差 | |
| 备餐间两灶头区域及隔板是否无油渍、无垃圾 | 口优 口良 口差 | |
| 备餐间洗碗池内是否无水痕、油渍、污垢、杂物 | 口优 口良 口差 | |
| 备餐间内洗刷用品是否干净、无异味 | 口优 口良 口差 | |
| 吧台区域 | ||
| 事项明细 | 意见 | 备注 |
| 酒水展示柜是否无浮尘，酒水按要求摆放整齐 | 口优 口良 口差 | |
| 收银台绿色草本植物是否无浮尘 | 口优 口良 口差 | |
| 收银台外围及吧台内物品是否按要求摆放整齐 | 口优 口良 口差 | |
| 冰箱外围是否无油污、无污渍及使用正常 | 口优 口良 口差 | |
| 冰箱内物品是否摆放整齐 | 口优 口良 口差 | |
| 洗手间卫生区域 | ||
| 事项明细 | 意见 | 备注 |
| 洗手间门面内外、门锁、门套是否无油渍、无污渍、无浮尘 | 口优 口良 口差 | |
| 洗手间台面、镜面是否无手印、水渍 | 口优 口良 口差 | |
| 洗手间小卷纸是否使用正常 | 口优 口良 口差 | |
| 洗手间地面、墙体、顶棚是否无污垢、无水渍 | 口优 口良 口差 | |
| 洗手间座便器是否无污垢、无浮尘、无异味、使用正常 | 口优 口良 口差 | |
| 手间开关、照明灯、换气扇是否使用正常 | 口优 口良 口差 |
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