社区（乡镇）0-6岁儿童残疾初筛个案登记表（表2-1）
| 编号 | 儿童姓名 | 性别 | 出生日期 | 家长姓名 | 家庭住址 | 联系电话 | 疑似残疾类型 | 登记日期 | 转归 |
| □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 | |||||||||
| □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 | |||||||||
| □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 | |||||||||
| □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 | |||||||||
| □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 | |||||||||
| □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 | |||||||||
| □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 | |||||||||
| □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 |
2. “疑似残疾类型”包括疑似视力残疾、疑似听力残疾、疑似肢体残疾和疑似发育偏异。
0-6岁儿童残疾复筛个案登记表（表2-2）
___________市__________县（区） 编号______________
| 儿童姓名 | 儿童性别 | □男 □女 | |||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 月（年）龄 | |||||
| 家长姓名 | 联系方式 | 宅电 | |||||
| 手机 | |||||||
| 通讯地址 | 邮政编码 | ||||||
| 初筛机构 | 初筛疑似残疾类型 | □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 | |||||
| 眼 | 眼外观：□未见异常□异常 | ||||||
| 视力 | 0-3岁 | 光照反射 | □正常 □异常 | ||||
| 瞬目反射 | □正常 □异常 | ||||||
| 红球反射 | □正常 □异常 | ||||||
| 眼球追随运动 | □正常 □异常 | ||||||
| 视力表（4-6岁）：双眼最佳视力；□通过 □未通过 | |||||||
| 耳 | 耳外观：□未见异常 □异常 | ||||||
| 听力 | 便携式听觉评估仪：□通过 □未通过 | ||||||
| 筛查型耳声发射仪：□通过 □未通过 | |||||||
| 躯干/ 四肢 | 外观：□未见异常 □异常（□背部囊性膨出物 □内翻足 □肢体残缺 □其他） | ||||||
| 发育性髋关节脱位 | Ortolani试验: □通过 □未通过 Galeazzi征（Allis征）: □通过 □未通过 | ||||||
| 发育诊断 | 标准化发育筛查量表（□DDST □DST）：□通过 □未通过 | ||||||
| 修订版孤独症筛查量表（M-CHAT，18-24月龄）：□通过 □未通过 | |||||||
| 孤独症行为量表（ABC，8个月-28岁）：□通过 □未通过 | |||||||
| 转介情况 | 是否转介：□是 □否 | ||||||
| 转介原因：复筛疑似（□视力残疾□听力残疾□肢体残疾□智力残疾□孤独症） | |||||||
份由家长持有，携带该表至残疾诊断机构就诊，申请儿童残疾的诊断评估。
0-6岁儿童残疾诊断个案登记表（表2-3）
诊断机构名称：
| 编号 | 儿童姓名 | 性别 | 出生日期 | 家长姓名 | 联系电话 | 转诊单位 | 疑似残疾类型 | 诊断结果 | 登记日期 |
| □正常 □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 | |||||||||
| □正常 □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 | |||||||||
| □正常 □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 | |||||||||
| □正常 □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 | |||||||||
| □正常 □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 | |||||||||
| □正常 □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 | |||||||||
| □正常 □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 | |||||||||
| □正常 □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 |
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