检查记录人： 时间：
| 序号 | 检查内容 | 检查结果 | 处理情况及整改要求 | 备注 | |
| 1 | 个人防护用品的穿戴和使用情况 | ||||
| 2 | 特种作业人员持证上岗情况 | ||||
| 3 | 各岗位的交和交记录情况 | ||||
| 4 | 各作业点（岗位）的人员及工作情况 | ||||
| 5 | 安全通道情况 | ||||
| 6 | 防火情况 | ||||
| 7 | 各作业点的现场管理情况（整理、整顿等） | ||||
| 8 | 垃圾的堆放和处理情况 | ||||
| 9 | 安全标志、标牌、标识的完好情况 | ||||
| 10 | 各种机械安全防护设备、设施的完好情况 | ||||
| 11 | 各种电气设备安全、防护、信号情况 | ||||
| 12 | 工作人员的遵规守纪情况 | ||||
| 13 | 其他情况 | ||||
| 检查人员 | |||||
| 检查时间 |
月安全检查记录
检查记录人： 时间：
| 序号 | 检查项目 | 基本要求 | 检查结果 | 整改意见 | 整改结果 | 备注 |
| 1 | 日常安全检查记录 | 记录真实、齐全 | ||||
| 2 | 安全教育及交底 | 安全教内容有针对性和指导性，记录齐全 | ||||
| 3 | 本月排查隐患整改情况 | 整改及时到位、有书面记录 | ||||
| 4 | 配电箱及开关箱 | 满足安全用电要求、箱内各装置灵敏有效、设置环境及高度满足要求 | ||||
| 5 | 现场照明 | 设置高度和照明亮度符合要求、潮湿环境已采取低压照明 | ||||
| 6 | 配电线路设置 | 无严重老化、破皮、架设或埋地符合安全要求、按照规定使用符合要求电缆 | ||||
| 7 | 电器装置 | 参数与设备匹配、安装满足有关规定要求 | ||||
| 8 | 变配电装置 | 符合有关用电要求 | ||||
| 9 | 持证上岗情况 | 证件齐全、人证相符 | ||||
| 10 | 安全装置 | 安全装置齐全且有效 | ||||
| 11 | 手持电动工具 | 验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作 | ||||
| 12 | 消防设置 | 警示标志齐全、灭火器材设置齐全、消防通道畅通、动火手续完善 | ||||
| 13 | 其他 |
| 检查人员 | 单位负责人 | ||
| 检查时间 | |||
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