10月普外科业务学习---急性阑尾炎

下午:16：00—17：00

[概述]

急性阑尾炎是阑尾的急性炎症 ,是小儿最常见的急腹症之一，随着年龄增长，发病率逐渐增高。

[诊断] 

一、临床表现

1. 转移性右下腹痛  初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点（女性包括月经史、婚育史）

2. 胃肠道症状  恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等

3. 全身症状  乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸

4. 腹膜刺激征  腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成

5. 病理体征  结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠陷凹或膀胱直肠陷凹有触痛。

6. 实验室检查  白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。

7. B超、CT影象学检查  可以发现肿大的阑尾或脓肿。腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等

二、检查

B超：可以发现肿大的阑尾或脓肿

尿EIPT检查：女性病人排除宫外孕。

三、诊断标准

1.  转移性右下腹痛  初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点。

2.胃肠道症状  恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。

3.全身症状  乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。

4.腹膜刺激征  腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。

5.病理体征  结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫

直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。

6.实验室检查  白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。

8. B超、CT影象学检查  可以发现肿大的阑尾或脓肿。

符合第1、4、6项可确诊

四、鉴别诊断

应与梅克尔憩室炎、过敏性紫癜、急性胃肠炎、肠蛔虫症、肠痉挛、右侧输尿管结石。妇科疾病等鉴别

[入院标准]

保守治疗无效或诊断明确即可入院

[治疗]

1. 非手术治疗

适应症：（1）急性单纯性阑尾炎 （2）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化 （3）阑尾炎性包块或脓肿

（4）伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者 。主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等；使用解痉剂如654-2。

2. 手术治疗

急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。适应征：（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克 （3）婴幼儿急性阑尾炎 （4）妊娠合并较重的阑尾炎（5）慢性阑尾炎反复发作 （6）阑尾蛔虫症

.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。

　（六）术前准备（术前评估）1 天。

　　1.必需的检查项目：

　　（1）血常规、尿常规+镜检；

　　（2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

　　（3）心电图。

　　2.根据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

　　（七）选择用药。

　　1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

　　（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

　　①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

　　②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；

　　③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

　　④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

　　⑤使用本药前须进行皮试。

　　（2）可加用甲硝唑静脉滴注：0.5g/次，一日三次。

　　（八）手术日为住院当天。

　　1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。

　　2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。

　　3.病理：术后标本送病理检查。

　　4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

　　（九）术后住院恢复≤9天。

　　1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗。

　　2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食。

　　3.术后用药：应用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物,预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。如手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，可根据具体情况使用抗菌药物。

　　4.术后2-3天切口换药，如发现切口感染，及时进行局部处理。

5.术后复查血常规。

（十）出院标准。

　　1.患者一般情况良好，恢复正常饮食。

　　2.体温正常5-7天，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。

　　3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。

[疗效评估]

治愈标准为：经非手术疗法或阑尾切除术后，自觉症状消失，体温、白细胞正常，腹部无压痛及包块，切口甲级愈合。

好转标准为：经非手术疗法或阑尾切除或未切除引流者，自觉症状消失50%以上，体温、白细胞正常，有轻微腹痛，局部有深压痛，切口甲级

（十一）变异及原因分析。

　1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗，如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术，必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。

　　2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。

　　3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

急性阑尾炎如能早期诊断并及时治疗,病人多能在短期内恢复健康,并发症率也较低;但是,如果延误诊断和治疗,会引起严重的并发症如弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等，甚至造成病人死亡。