病历 (3)

           姓    名：   朱建华         

           性    别：    男              

           年    龄：    25岁

           民    族：    汉

           婚姻状况：    已婚

       出 生 地：  交口县石口乡  

       职    业： 

       入院记录：2010-9-28

       记录日期：2010-9-28

       陈 述 者：患者本人

主诉：恶寒、高热伴咽痛1天。

现病史：患者1天前偶感喉部稍有不适，自行口服药物（阿莫西林胶囊、牛黄消炎片）效果欠佳，今日加重，身体发冷，声音嘶哑明显。为求进一步治疗而入院，患者发病以来，精神差，睡眠好、食欲差、二便大致正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。无冶游史。

结婚史：爱人体健，夫妻关系和睦。

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体 格 检 查

体温：38.8℃  呼吸：20次/分  脉搏：80次/分 血压：130/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体肿大如“核桃”大小。咽部充血、咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈者可放射至耳部，悬雍垂水肿明显。

颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部

视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率80次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）

   周围血管征：无毛细血管搏动征及击音。

   腹部

   视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

   触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。

   叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

   听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。

   肛门及外生殖器：未查。

   脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。

   神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。

   专科检查：恶寒、高热、咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈者可放射至耳部，口干。可触及扁桃如“核桃”大小。

最后诊断                            初步诊断

1、化脓性扁桃体炎             1、化脓性扁桃体炎

医师签名：                     医师签名：

病程记录

首次病程记录

2010年9月28日

患者朱建华，男性，25岁生于原籍。主因恶寒、高热伴咽痛1天而入院。

1、本病历特点

  1、青年男性，既往体健。

  2、主因恶寒、高热伴咽痛1天。

  3、查体：体温38.8℃  呼吸20次/分  脉搏80次/分 血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体肿大如“核桃”大小。咽部充血、咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈者可放射至耳部，悬雍垂水肿明显。余未见明显异常。

2、初步诊断：化脓性扁桃体炎

3、诊断依据:1、恶寒、高热伴咽痛1天。

              2、恶寒、高热、咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈者可放射至耳部，口干。可触及扁桃如“核桃”大小。

 四、诊断鉴别：诊断明确，无需鉴别。

 五、诊疗计划：1、级护理。

               2、普通饮食

               3、抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：