肌电图专辑【七】视觉诱发电位解读

VEP检查是神经科和眼科常用的辅助检查手段,一起来学习一下吧。

一.原理

视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP），是对视神经进行光刺激时，从头皮记录到（枕叶皮层接受视觉刺激后产生）的电活动。

VEP的解剖基础是基于视觉传导通路的完整与否:

视觉通路由视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、视皮层(视中枢)组成。

二.检查方法

VEP常用检测方法有：闪光刺激VEP（flash VEP，FVEP）和模式翻转刺激VEP（pattern reversal VEP，PRVEP）。

闪光VEP受视敏度影响小，主要不足是波形及潜伏期变异较大（仅供参考），主要用于不能配合PRVEP检查的患者。

PRVEP的优点是：波形简单易于分析、阳性率高、容易记录、可重复性好，因此临床应用最广泛。最常用的是黑白棋盘格PRVEP，分为全视野、半视野两种。本文主要介绍单眼全视野黑白棋盘格PRVEP。

记录方法:通常在光线较暗的条件下进行,检测前应粗测视力并行矫正。

a.记录电极:可置于O1、Oz、O2的位置；

b.参考电极:通常置于Fpz（也有Fz说）。

c.刺激方式:单眼全视野or半视野刺激。

受试者必须密切配合，注视视屏固定亮点（特别是半视野刺激时，常易引起视觉疲劳）。

三.正常VEP的识别

正常VEP在枕区可以记录到一个NPN三相复合波，此复合波中的正向波（向下的波）波形清晰稳定、容易识别，此波为P波，其通常在接受刺激后约100ms左右出现，故又称为P100，是评价VEP的主要指标。

在P100之前和之后分别有两个负向波（向上的波），二者通常在接受刺激后75ms和145ms出现，故分别称为N75、N145。由于N75难以辨认、N145潜伏期及波幅变异大，故临床将P100作为唯一可靠的波成分。

四.异常VEP的病理生理基础

P100潜伏时反映的是眼睛接受到刺激以及刺激经视觉传导通路传导至枕叶皮质所需时间。视觉冲动的传导取决于整个通路上轴索和髓鞘的完整性。

当病变导致髓鞘病变时，神经传导减慢，P100潜伏时延长，而此时波幅正常；当病变导致传导视觉冲动的轴索数目减少或损伤时，就会出现VEP波幅的减低。

五.异常VEP解读

VEP异常的判断（VEP主要受年龄、性别、视力等的影响）：

a.P100潜伏期测量值 > 平均值加3个标准差(SD)；

b.波幅明显减低 < 3uV以及波形分化不良或消失；

c.双眼间P100潜伏期差值 > 8-10ms。

异常VEP的形式包括：VEP波形消失；P100潜伏时延长；P100波幅降低；P100潜伏时和波幅均异常。

a.VEP波形消失：尤其双眼VEP波形消失时，可能由于技术问题、注意力不集中或视力极差等。若排除上述因素后，波形仍未引出，则说明视觉传导通路受损。单眼刺激VEP波形消失，提示病变侧视交叉前部病变。

b.P100潜伏时延长：单眼P100潜伏时明显延长，则提示延长侧视神经病变，可能的病变部位在视交叉前，脱髓鞘病变的可能性最大（但不能除外视网膜病变、视神经压迫性病变）；双眼P100潜伏时明显延长，提示双眼视神经视交叉前病变；双眼P100潜伏时轻度延长且程度相近，则病变可能定位于视网膜、视神经、视束及视放射，但视交叉后病变可能性大。

c.两眼间P100潜伏时差延长：即使两眼P100潜伏时均在正常范围内，但若两眼间P100潜伏时差延长，则提示潜伏时延长的一侧视觉通路尤其是视神经有传导异常。

d.P100波幅降低：波幅的高低反应轴索数目的多少，个体差异大，也与视敏度有直接关系。因此，有任何影响视敏度的病变均可导致波幅减低，如眼部病变、视神经病变等。此外，波幅减低亦可出现于注意力不集中、过度眨眼和眼震等情况。因此与潜伏时相比，波幅降低临床意义有限。

单眼VEP波幅降低，提示视神经或眼部病变；双侧VEP波幅降低，提示双侧视交叉前病变、视交叉病变及视交叉后病变或者正常。

六.VEP的临床应用

VEP检查是神经科和眼科常用的辅助检查手段，它为发现视觉通路病变尤其是视交叉前病变的定位提供了比较客观的依据。但是，通过前面的内容可以发现，VEP的异常是非特异性的，它只能提示视觉通路上存在病变，但不能确定病因。

另外，单眼全视野VEP检查对视交叉后的病变敏感性较差，通常可以采用半侧视野刺激来判断视交叉后病变，但由于颅脑MRI的临床应用，目前半视野刺激 PRVEP已经很少用。

上两副图简单介绍下半视野刺激PRVEP：

VEP通常可有以下应用：

多发性硬化；视神经炎；缺血性视神经病；前视路压迫性病变；后视路病变及皮质盲；神经系统变性疾病（帕金森病、激素小脑变性等）以及视觉功能的客观评定等等。其中，特别对多发性硬化（MS），可以提供早期视神经损害的客观依据。

参考文献：

1.《肌电图诊断与临床应用（第2版）》—党静霞

2.《周围神经系统疾病定位诊断图解》--芮德源，梁庆成，杨春晓

3.《临床神经解剖学（第2版）》--芮德源，朱雨岚

4.《肌电图、诱发电位的原理及应用（EMG）》PPT—复旦大学华山医院手外科

5.《诱发电位 Evoked Potentials》PPT--北京市神经外科研究所--乔慧

6.《神经病学（第8版）》（人卫版）--贾建平，陈生弟