| 工地名称 | 复工日期 | 年 月 日 | ||
| 申请事由 | ||||
| 子项 | 检查内容 | |||
| □人员到位 | □建设单位的项目负责人到位 □施工单位项目负责人到位 □施工单位安全管理人员到位 □监理单位项目负责人到位 | |||
| □重大危险源可控情况 | □深基坑经检查安全可控 □第三方监测已开展 □高支模已检查加固（含立杆基础） □高支模节前已验收（尚未浇筑混凝土）节后已重新验收 □塔吊在检测合格周期内且已自检合格 □检查台数 □施工升降机在检测合格周期内且已自检合格 □检查台数 □其他起重设备在检测合格周期内且已自检合格 □检查台数 | |||
| □通病检查情况 | □临边洞口等部位的防护措施到位 □脚手架已检查加固（含立杆基础） □临电系统安全隐患已有效排除 □消防安全隐患已有效排除（含宿舍等临时设施） | |||
| □安全教育情况 | □进场工人已持有“平安卡” □进场工人已进行安全交底 □新进场工人已进行安全教育培训 | |||
| □其他检查情况 | ||||
| □整改情况 | 施工单位项目负责人签字（注册章） 年 月 日 | |||
| 施工单位（项目章） 年 月 日 | ||||
| □整改情况 | 监理单位项目负责人签字（注册章） 年 月 日 | |||
监理单位（项目章） 年 月 日 | ||||
| 建设工程安全监督站（签字、盖章） 年 月 日 | ||||
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