幼儿学籍号： 幼儿所在班级：
□新生 □转学 原就读幼儿园：
| 姓名 | 出生日期 | 国籍 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 性别 | 民族 | 身份证件号码 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 血型 | □未知血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 □RH阳性血型 □RH阴性血型 □HLA血型 □未定血型 □其他血型 | 身份 证件 类型 | □居民身份证 □特区护照 □澳门特区护照 □居民来往通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他 | 港澳台 侨外 | □非港澳台侨 □同胞 □同胞亲属 □澳门同胞 □澳门同胞亲属 □同胞 □同胞亲属 □华侨 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □非华裔中国人 □外籍华裔人 □外国人 □其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入园日期 | 户口性质 | □农业 □非农业★ | 非农业户口类型 | □城市 □县城 □乡镇 | 户口 所在地 | 省 市 县/区 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 出生地 | 省 市 县/区 | 籍贯 | 县/区 | 现住址 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 是否独 生子女 | □是 □否 | 是否留 守儿童 | □非留守儿童 □单亲留守儿童 □双亲留守儿童 | 健康状况 | □健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □残疾 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 就读方式 | □走读 □住校 | 是否进城务工人员子女 | □是 □否 | 是否 孤儿 | □是 □否 | 是否残 疾幼儿 | □是 □否 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 残疾幼 儿类别 | □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 □其他残疾 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家庭成 员姓名1 | 家庭成员学历★ | □研究生教育 □大学本科教育 □大学专科教育 □中等职业教育 □普通高级中学教育 □初级中学教育 □小学教育 □其他 | 家庭成员关系★ | □父亲 □母亲 □继父或养父 □继母或养母 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □姐姐 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属 | 身份证类型★ | □居民身份证 □军官证 □士兵证 □文职干部证 □离退休证 □特区护照 □澳门特区护照 □居民往来通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 家庭成员1 出生年月★ | 家庭成员1性别★ | 家庭成员1国籍★ | 家庭成员民族1★ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家庭成 员姓名2 | 家庭成员学历★ | □研究生教育 □大学本科教育 □大学专科教育 □中等职业教育 □普通高级中学教育 □初级中学教育 □小学教育 □其他 | 家庭成员关系★ | □父亲 □母亲 □继父或养父 □继母或养母 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □姐姐 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属 | 身份证类型★ | □居民身份证 □军官证 □士兵证 □文职干部证 □离退休证 □特区护照 □澳门特区护照 □居民往来通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 家庭成员2 出生年月★ | 家庭成员2性别★ | 家庭成员2国籍★ | 家庭成员2民族★ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 是否监护人 | □是 □否 | 监护人1姓名 | 身份证件号码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 监护人2姓名 | 身份证件号码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 与监护人1关系★ | 监护人1电话★ | 监护人1 手机★ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 与监护人2关系 | 监护人2电话 | 监护人2 手机 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家庭成员联系地址★ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 监护人1工作单位 | 监护人2 工作单位 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 监护人1 职务 | 监护人1 电子邮箱 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 监护人2 职务 | 监护人2 电子邮箱 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
| 监护人签字： 填写日期：201 年 月 日 |
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