医疗机构分类登记审批表 (2)
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责编：小OO
时间：2025-09-24 10:16:00
医疗机构分类登记审批表 (2)
医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、医疗机构地址四、法定代表人（主要负责人）五、床位数六、服务对象社会□内部□内部+社会□七、设置单位（注①）八、申明性质非营利性□营利性□九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）：十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式十二、其他需要说明的情况十三、申请单位签章：单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）医疗机构印章：日期：十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：负责人签名：单位印章：日
导读医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、医疗机构地址四、法定代表人（主要负责人）五、床位数六、服务对象社会□内部□内部+社会□七、设置单位（注①）八、申明性质非营利性□营利性□九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）：十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式十二、其他需要说明的情况十三、申请单位签章：单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）医疗机构印章：日期：十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：负责人签名：单位印章：日
医疗机构分类登记审批表
编号：
| 一、医疗机构名称 | |
| 二、执业许可证登记号 | |
| 三、医疗机构地址 | |
| 四、法定代表人（主要负责人） | |
| 五、床位数 | |
| 六、服务对象 | 社会□ 内部□ 内部+社会□ |
| 七、设置单位（注①） | |
| 八、申明性质 | 非营利性□ 营利性□ |
| 九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）： |
| 十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） |
| 十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式 |
| 十二、其他需要说明的情况 |
| 十三、申请单位签章： 单位法定代表人或主要负责人（签名及印章） 医疗机构印章： 日期： |
| 十四、医疗机构设置单位及主管部门意见： 负责人签名： 单位印章： 日期： |
| 十八、备注 |
注：1、设置单位指机关、事业单位企业、社会团体和其他社会组织及个人。
2、投资渠道来源指机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会非营利贷款等。
医疗机构分类登记审批表 (2)
医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、医疗机构地址四、法定代表人（主要负责人）五、床位数六、服务对象社会□内部□内部+社会□七、设置单位（注①）八、申明性质非营利性□营利性□九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）：十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式十二、其他需要说明的情况十三、申请单位签章：单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）医疗机构印章：日期：十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：负责人签名：单位印章：日
