工程名称：亳州市鸿业路（西一环~魏武大道）道路及排水工程 编号：
致：中土五环（上海）工程管理顾问有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、隐蔽工程检查验收记录
2、雨水口及支、连管检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
质检表4
年 月 日
| 工程名称 | 亳州市鸿业路（西一环~魏武大道）道路及排水工程 | 施工单位 | 中铁天丰建筑工程有限公司 第五项目部 | ||||||
| 隐检项目 | 隐检范围 | ||||||||
| 隐 检 内 容 及 检 查 情 况 | |||||||||
| 验 收 意 见 | 专业监理工程师： | ||||||||
| 处 理 情 况 | 复查人： 年 月 日 | ||||||||
| 建设单位 | 监理单位 | 施工项目 技术负责人 | 施工员 | 质检员 | |||||
| 工程名称 | 亳州市鸿业路（西一环~魏武大道）道路及排水工程 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | ||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 中铁天丰建筑工程有限公司第五项目部 | 专业工长 | 项目经理 | 吴强 | |||||||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | |||||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | / | 分项工程名称 | / | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||
| 施工与质量验收规范的规定 | 施工单位检查记录 | 监理单位验收记录 | |||||||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 所用的原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求 | 第8.5.2－1条 | ||||||||||||||||||||||
| 2 | 雨水口位置正确，深度符合设计要求，安装不得歪扭 | 第8.5.2－2条 | |||||||||||||||||||||||
| 3 | 井框、井篦应完整、无损，安装平稳、牢固；支、连管应直顺，无倒坡、错口及破损现象 | 第8.5.2－3条 | |||||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 4 | 井内、连接管道内无线漏、滴漏 现象 | 第8.5.2－4条 | ||||||||||||||||||||||
| 5 | 雨水口砌筑勾缝应直顺、坚实，不得漏勾、脱落；内、外壁抹面平整光洁 | 第8.5.2－5条 | |||||||||||||||||||||||
| 6 | 支、连管内清洁、流水通畅，无明显渗水现象 | 第8.5.2－6条 | |||||||||||||||||||||||
| 雨水口、支管的允许偏差如下： | |||||||||||||||||||||||||
| 施工与质量验收规范的规定 | 施工单位检查记录 | 监理单位验收记录 | |||||||||||||||||||||||
| 允许偏差 | 井框、井篦吻合 | ≤10 | 每座 | 1点 | |||||||||||||||||||||
| 井口与路面高差 | -5，0 | ||||||||||||||||||||||||
| 雨水口位置与 道路边线平行 | ≤10 | ||||||||||||||||||||||||
| 井内尺寸 | 长、宽 | +20，0 | |||||||||||||||||||||||
| 深 | 0，-20 | ||||||||||||||||||||||||
| 井内支、连管 管口底高程 | 0，-20 | ||||||||||||||||||||||||
| 平均合格率（％） | |||||||||||||||||||||||||
| 检查意见 | 质检员签名： 年 月 日 | 监理单位 验收结论 | 监理工程师签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
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