申请单位（签章）： 编号：
| 申 报 日 期 | 年 月 日 | 地址／电话 | |||||||
| 负 责 人 | 联 系 人 | ||||||||
| 开 挖 施 工 单位 （签章） | 地址／电话 | ||||||||
| 施工安全负责人 | 联 系 人 | ||||||||
| 管线报建批准文号 | |||||||||
| 开挖地点（路名及起止段） | |||||||||
| 申请开挖情况 | 沥青路 | 长 宽 | 人行道 | 长 宽 | |||||
| 水泥砼路 | 长 宽 | 侧石、平石 | 长 宽 | ||||||
| 内街 | 长 宽 | 泥 路 | 长 宽 | ||||||
| 开挖深度 | 长 宽 | 开挖原因／管径 | |||||||
| 开挖时间 | 由 年 月 日起至 年 月 日止共 天 | ||||||||
| 封路、改 道施工 设施说明 | 护栏 米；改道标志 套；禁令标志 套；示警筒 只； 施工牌 套；警号标志 套；黄闪灯 只；水马桶 只； 左道封路标志 套；右道封路标志 套；其它标志 套； | ||||||||
| 市 公 政 路 园 局 林 意 局 见 或 | （公章） 年 月 日 | ||||||||
| 管 辖 中 队 意 见 | （公章） 年 月 日 | ||||||||
| 交 警 部 门 意 见 | （公章） 年 月 日 | ||||||||
| 说 明 内 容 | 1、未经批准，任何单位或个人不准占用道路挖掘施工； 2、经批准占用道路的单位或个人，要落实安全责任人制度，防止在施工期间造成的交通堵塞； 3、占用道路施工期间发现有车辆阻塞，施工单位或个人要及时派出人员疏导交通； 4、完成占道施工时；施工单位或个人要及时清理施工路段的交通设施及其它阻碍物； 5、占道施工的单位及个人要及时修复因施工造成损坏的交通设施； 6、申请表一式二份，由道路主管部门、交警部门及执法部门存档。 另附：施工方案及施工图。 | ||||||||
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