（ 承包 [ ]质报 号）
合同名称：头道松花江抚松县漫江乡至白山水库重点段治理工程（荒沟门段一期护岸工程）桥梁施工项目
合同编号：JLFZ2019036-3
致：吉林省江河工程咨询有限公司头道松花江抚松县漫江乡至白山水库重点段治理工程（荒沟门段一期护岸工程）项目监理部
面层-沥青砼路面 桩号 K0+503～K0+4 □工序/单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□ 工序施工质量评定表
□ 工序施工质量检查、检测记录
面层-沥青砼路面 桩号 K0+503～K0+4 单元工程施工质量评定表
面层-沥青砼路面 桩号 K0+503～K0+4 单元工程施工质量检查、检测记录
承包人：抚松县八盛市政工程有限责任公司头道松花江抚松县漫江乡至白山水库重点段治理工程（荒沟门段一期护岸工程）桥梁施工项目项目部
质检负责人：
| 日 期： 2020年 月 日 | |
| 监理机构意见 | 1、复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料 监理机构：吉林省江河工程咨询有限公司头道松花江抚松县漫江乡至白山水库重点段治理工程（荒沟门段一期护岸工程）项目监理部
监理工程师： 日 期： 2020年 月 日 |
水利水电工程
沥青砼路面单元工程施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 荒沟门二号桥施工项目 | 单元工程量 | |||||||
| 分部工程名称 | 引道工程 | 施工单位 | 抚松县八盛市政工程有限责任公司 | ||||||
| 单元工程名称、部位 | 面层-沥青砼路面 桩号 K0+503～K0+4 | 施工日期 | 2020年 月 日～2020年 月 日 | ||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量要求 | 检査记录 | 合格数 | 合格率 | ||||
| 主控项目 | 1 | 沥青、骨料、填料、掺料 | 符合设计要求 | 采用石油沥青，与石料的粘附性不小于4级；粗集料坚硬耐磨且抗冲击性好；细集料干燥洁净，无风化及杂质，且颗粒级配适当 | / | 100 | |||
| 2 | 配合比、铺筑工艺 | 符合设计要求和施工规范规定 | 依据配合比采用间歇式拌合机拌合，ABG型摊铺机铺筑，摊铺系数1.1；摊铺厚度4.5mm | / | 100 | ||||
| 3 | 铺筑时 | 符合规范要求 | 摊铺机时速稳定在3m/min;摊铺作业时无时快时慢和停机现象 | / | 100 | ||||
| 一般项目 | 1 | 平整度(mm) | 允许偏差：≤10 | 检查10点，见单元工程施工检验记录备查表 | |||||
| 2 | 厚度(mm) | 允许偏差：≥-10 | 检查10点，见单元工程施工检验记录备查表 | ||||||
| 3 | 中线平面偏位(mm) | 允许偏差：30 | / | / | / | ||||
| 4 | 纵断高程(mm) | 允许偏差：±20 | 检查10点，见单元工程施工检验记录备查表 | ||||||
| 5 | 宽度(mm) | 允许偏差：±30 | / | / | / | ||||
| 6 | 横坡(%) | 允许偏差：±0.5 | 检查10点，见单元工程施工检验记录备查表 | ||||||
| 施工单位自评意见 | 主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于 %， 各项报验资料 《公路沥青路面施工技术规范》的要求。 单元工程质量等级评定为： 。 （签字，加盖公章） 2020年 月 日 | ||||||||
| 监理机构复核评定意见 | 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于 %，各项报验资料 《公路沥青路面施工技术规范》的要求。 单元工程质量等级评定为： 。 （签字，加盖公章） 2020年 月 日 | ||||||||
| 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 | |||||||||
表0.0.1 单元工程施工检验记录备查表
| 单位工程名称 | 荒沟门二号桥施工项目 | 单元工程量 | ||
| 分部工程名称 | 引道工程 | 施工单位 | 抚松县八盛市政工程有限责任公司 | |
| 单元工程名称、部位 | 面层-沥青砼路面 桩号 K0+503～K0+4 | 施工日期 | 2020年 月 日～2020年 月 日 | |
| 检验项目 | 主控项目：原材料，配合比及铺筑工艺，铺筑时 | 一般项目：平整度，厚度，纵断高程，横坡 | ||
| 初检 | 原材料： 配合比及铺筑工艺： 铺筑时：
班组名称： 负责人： 2020年 月 日 | 平整度：单位：mm 厚度：单位：mm 纵断高程：单位：mm
横坡： 班组名称： 负责人： 2020年 月 日 | ||
| 复检 | 原材料： 配合比及铺筑工艺： 铺筑时： 施工队名称： 负责人： 2020年 月 日 | 平整度：单位：mm 厚度：单位：mm 纵断高程：单位：mm
横坡： 施工队名称： 负责人： 2020年 月 日 | ||
| 终检 | 原材料： 配合比及铺筑工艺： 铺筑时： 质检科（处）： 负责人： 2020年 月 日 | 平整度：单位：mm 厚度：单位：mm 纵断高程：单位：mm 横坡： 质检科（处）： 负责人： 2020年 月 日 | ||
| 注：记录内容不可打印，只能书写，字迹清晰、工整。 | ||||
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