浙江省公路水运工程工地试验室备案
申 请 表
工地试验室： （章）
申 请 日 期： 年 月 日
浙江省交通运输厅工程质量监督局制
填 表 须 知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。
一、工地试验室综合情况
| 项目情况 | 项目名称 | 工程投资 | |||||
| 项目建设单位 | 联系人 | 电话 | |||||
| 承建单位 | 合同金额 | ||||||
| 合同编号 | 联系人 | 电话 | |||||
| 母体检测机构情况 | 母体检测机构名称 | 等级及编号 | |||||
| 计量认证 编号 | |||||||
| 行政负责人 | 联系方式 | ||||||
| 技术负责人 | 联系方式 | ||||||
| 质量负责人 | 联系方式 | ||||||
| 工地试验室情况 | 工地试验室名称 | ||||||
| 工地试验室 详细地址 | |||||||
| 授权负责人 | 电话 | ||||||
| 传真 | 邮编 | ||||||
| 持试验检测人员证书总人数 | 持试验检测工程师证书人数 | ||||||
| 相关专业高级职称人数 | 试验检测用房 总面积（m2） | ||||||
| 工地试验室授权业务范围 | |||||||
第 页 共 页
| 序号 | 试验检测项目及参数 | 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） | 所用主要仪器设备名称 | 设备编号 | 主要操作人员 | 签 名 |
三、工地试验室授权负责人简历
| 姓名 | 性别 | 出生日期 | 照 片 | ||||
| 学历 | 职称 | 从事试验检测工作年限 | |||||
| 试验检测师证书编号 | |||||||
| 工作单位及职务 | |||||||
| 本 人 主 要 试 验 检 测 工 作 经 历 、 业 绩 及 信 用 评 价 情 况 | "
本人签名： | ||||||
| 序号 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 学历和专业 | 职称 | 检测人员证书编号 | 从事试验检测年限 |
设备
| 编号 | 设备名称 | 型号规格 | 生产厂家 | 购置 日期 | 量程或规格 | 检定/校准周期 | 检定/校准单位 | 最近检定/校准日期 | 备注 |
1、工地试验室设立授权书（按部厅质监字[2009]183号文格式）；
2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；
3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；
4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。
备 案 意 见
母体检测
| 机构意见 | （公章） 年 月 日 |
| 建设单位 核查意见 | （公章） 年 月 日 |
| 监督机构 备案意见 | （公章） 年 月 日 |
| 备 注 |
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