贵州省二级综合医院评审标准

注：A 为主任医（技、护 ）师，B为副主任医（技、护 ）师。C为中级

1.大内科（含皮肤科）  1A           2B

2.大外科              1A           2B

3.妇产科              1B           1B

4.儿科                1B           1C

5.急诊科              1B           1B

6.重症医学科          1B           1B

7.耳鼻喉科            1C           1C

（含眼科、口腔科） 

8.中医科              1C           1C

9.康复科（含理疗科）  1C           1C

10.检验科

（含输血、病理科）    1C           1C

11.药剂科             1C           1C

12.麻醉科             1C           1C 

13.放射科             1C           1C 

14.院感科             1C(专职)     1C

卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室的可暂不考核。

2、二乙（丙）：一年内至少有1项医学新技术应用于临床，有科研与临床相结合应用的相关制度或计划。

二乙：卫生技术人员专科以上≥45%

二丙：卫生技术人员专科以上≥40%

2医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等。医院内设科室名称规范；

**医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

**不得超范围开展诊疗活动。

2、查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分；

3、未注册人员和执业助理医师单独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。

2、医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行；

2、抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分。

2、抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分。

二级科室：内科应有3个以上专业组（室），根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设；（2）外科应有3个以上，可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设；（3）妇产科：妇科、产科专业必设；（4）儿科：儿内必设，有条件的单位可设小儿外科专业。

缺一个科室扣0.5分；1 个科室床位数达不到要求扣0.5分

缺1个科室扣0.5分；1 个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分。

2、院级领导应将主要精力用于医院管理；

3、院级领导不得兼任科室行政职务；

2、抽查2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上，或主持召开分管领域的专题会议每年少于6次的，扣2分；

3、院级领导兼任科室行政职务，每人扣2分。

2、医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。

2、医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣1分；

3、抽查3个科室，医院未按责任制文件要求落实奖惩制度，发现一个科室不落实，扣2分。

2、医院有年度工作计划；

3、按照发展规划和年度工作计划要求组织实施。

2、无年度工作计划，扣2分；

3、未按发展规划和年度计划要求实施组织，并对发展规划和年度计划执行情况进行检查的，扣2分。

2、未按要求开展两个满意度调查，扣 2分；

3、两个满意度未达到要求的不得分。

高级职称人员比例大于等于10%。

**床位∶卫技人员为1∶0.98以上；

**医院床位总数：护士总数为1:0.6；病房床位∶病房床位：护士为1∶0.4以上。

查3个科室，发现医院未按实际开放床位配备医、护人员，扣3分。

2、建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度；医院设有专项资金提供支持；对卫生专业人员继续教育工作做好年度计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。学分达标率≥85%；

3.加强卫生人员在职在岗培训，完善培训体系和培训机制，建立人才定向培养项目。

比例不合理，扣1分；

2、无制度，无年度计划（包括培训时间安排）、总结、评估，无经费支持，学分管理不规范，各扣1分；

3、中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率＜85%扣1分，达标率＜80%的扣2分；

4.查进修学习制度、专项资金安排、培训计划和项目，缺一项扣1分。

2、对重点专科建设应有倾斜和资金支持；

3、医院应建立重点专科学科带头人选聘制度，重点专科学科带头人应具备副高以上职称、三年内主持1项地厅级以上科研项目、三年内至少有1篇论文在核心杂志上发表、应担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务。

1、重点专科高、中、初三级医护人员数量比例不呈宝塔形，扣1分；

2、医院对重点专科建设在人力、资金等方面，无倾斜和措施，扣2分；

3、医院未制定重点专科学科带头人选聘制度，扣2分。重点专科学科带头人不符合要求不得分。

2、医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容；

*3、主要科室高级卫生技术人员配备（不含外聘人员）符合以下要求：             

科室       二甲    二乙（丙）

1.大内科      1A          2B

（含皮肤科）

2.大外科      1A          2B

3.妇产科       1B           1C

4.儿科         1B           1B

5.急诊科       1B           1B

6.重症医学科   1B           1B     

7.耳鼻喉科     1C           1C

（含眼科、口腔科） 

8.中医科       1C           1C

9.康复科       1C           1C

（含理疗科）

10.检验科      1C           1C

（含输血科、病理科）  

11.药剂科      1C           1C

12.麻醉科      1C           1C 

13.放射科      1C           1C 

14.院感管理科  1C(专职)     1C

2、医院未制定医疗、护理、医技人员管理办法（包含临时聘用人员），扣2分，不落实，扣1分；

3、查阅人事档案，其中A 为主任医（技、护 ）师，B为副主任医（技、护 ）师,C为主治（管）医（技、护 ）师；

4、所列主要科室高级卫生技术人员配备一项不符扣0.3分。

2、职能部门密切配合，及时解决医疗质量管理工作中存在的问题。

2、检查医疗管理部门提出的与质量改进有关的措施，其他职能部门配合执行情况，如财务、总务、设备、院办等。部门间配合不力，扣2分。

2、医院有参加医疗机构和医务人员医疗责任保险的方案和措施，提高医疗风险意识。

2、医院未制定相关参加医疗责任保险方案和措施的扣2分。

2、有母婴同室,做到“早接触、早吸吮、早开奶”和按需喂奶，病房内无奶瓶奶嘴和奶粉等；

3、有母乳喂养宣教室或孕妇学校，配备必要的设施、设备并开展宣教工作，帮助孕产妇了解母乳喂养好处及技巧；

4、对医务人员掌握母乳喂养知识和技巧有培训计划、课程安排和培训记录。

2、实地查看，无母婴同室扣1分；病房内有奶瓶奶嘴和奶粉等，扣1分。询问医护人员及产妇各1人，未实施“早接触、早吸吮、早开奶”各扣 1分；

3、实地查看产科门诊、病房，无宣教室，扣 2分；无设施、设备及宣教材料和记录各扣1分；询问门诊孕妇2名，不了解母乳喂养技巧1人扣 1分。

4、对医务人员无培训计划、课程安排和培训记录，各扣1分；提问医护人员各1名，未掌握母乳喂养知识1人扣1分。

2、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报告或网络直报；

3、感染性疾病科建设符合规定；

4、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

2、无专人负责传染病疫情报告工作，扣2分；未按规定报告，1例扣1分，无网络直报系统扣1分；

3、感染性疾病科人员配备不合理,扣2分；人员职责不明确，扣1分；无预检分诊，扣1分；无工作制度和流程，扣1分；未配备必要的医疗防护设施，扣1分；

4、未组织传染病知识培训，扣2分；查2名感染性疾病科工作人员对传染病防治知识、技能、制度的掌握程度，1人不知晓扣1分。

2、应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序；

3、应急预案应方便所有工作人员获取，工作人员对应急预案知晓率达100%。

2、医院应急预案未设定启动条件和程序及信息报告与情况反馈程序，缺一项扣0.5分；

3、医院未组织培训或组织演练，扣1分；

4、抽查5名医务人员掌握相关应急预案情况，1人不掌握扣1分。

2、医院应做好应对突发事件的物资储备工作；

3、积极完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。

2、应对突发事件的物资贮备（药品、器械等）不符合国家规定，扣2分；

3、查医院承担医疗救治任务数量及资料，不承担医疗救治任务的扣5分，医疗救治任务完成一般的，扣3分。

扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构、组派救灾医疗队及其它指令性任务；

２、积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。

２、实地查看健康教育情况；不落实，扣1分。

2、医院有信息化建设中、长期发展规划，依据规划组织实施。

2、医院发展规划中必须体现信息化建设内容，部门必须有专项规划。无规划，扣2分，规划不完善或未依规划实施，扣1分。

（1）临床诊疗部分（门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验、输血管理、医学影像、手术与麻醉管理）；

（2）药品管理部分（药品库房、门诊药房、住院药房、药品会计核算及药品价格管理、制剂管理、合理用药咨询）；

（3）经济管理部分（门急诊病人登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理与经济核算管理）；

（4）综合管理与统计分析部分（病案管理、医疗统计、院长查询分析、病人咨询服务）。

2、建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度（如必要的规章制度、操作规程、运行管理日志及系统故障时的应急预案等）；

3、系统应具备有效的物理安全保障措施，包括机房安全、系统备份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难恢复，安装网络防病毒软件，及时更新操作系统安全补丁和病毒特征库，内接口。

2、检查科室工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案，每缺一项扣1分；

3、每缺一项扣1分。

2、财务收支未统一管理、统一核算，扣3分，发现账外账、“小金库”不得分；

3、发现任用无会计从业资格证书的人员从事会计工作的，每发现1人扣1分。

2、现场盘点出纳和抽查1个收费岗位的库存现金，发现与账表不符的，扣1分。现金日记账未做到序时记账，日清月结的，扣1分；

3、未按规定进行银行存款对账的，扣1分；

4、抽查2个病区、1个医技科室、1个研究室、1个行政后勤科室的固定资产，未做到账、卡、物“三相符”的，1个科室扣1分。

2、无正当理由未严格执行预算，扣1分；

    3、无进行预算执行情况分析的，扣1分；分析不够全面、细致的，扣1分。

2、未进行成本核算和成本分析的，各扣1分。实施后未能达到降低运行成本的作用，扣1分；

3、核查财务开支的审批流程管理及实施情况，工作流程不符合国家财务管理规定，扣1分；不能严格执行审批流程，扣1分。

2.压缩服务项目，原则上不超过600种；

3.实行诊断相关分类（DRGs）单病种收费，控制费用总量。

2.服务项目控制在600项内，超一项扣1分；

3.未实行单病种收费，扣2分。

2、分析报告应送院领导、有关科室,并根据报告改进管理，促进大型医疗设备合理使用。

2、分析报告未送交院领导及有关科室并落实改进措施，扣1分。

2、建立二次供水定期清洗、检测制度，保证供水安全。

2、没有制定二次供水定期清洗、检测制度，并开展定期检测的，扣1分。

2、医院应设置医疗服务质量监控部门，配备专（兼）职质量管理人员。医务部（处、科）和质控科人员按100张床位不少于1人，在此基础上每增加100床位增加0.5人的标准配备；

3、各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作。

2、无质量管理专职人员或人员配备未达标的扣1分；

3、科室未成立质控小组，扣1分；

4、随机考核3个科室质控员，发现1人未履行各自工作职责，扣1分。

2、每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会（小组）会议；

3、每季度应开展院长行政查房，及时研究解决相关问题。

2、缺1次，扣1分；

3、缺1次，扣1分。

2、医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。

2、抽考10-20位医务人员，了解各级医务人员对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分；

3、抽查内外科归档病历各6份、3个科室核心制度相关登记本，了解核心制度的执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的，扣1分。

2、现场抽查发现值班医务人员1人不在岗，不得分；行政总值班不能及时处理问题，扣2分。 

2、医院及科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。

2、医院未组织医务人员“三基”考核、考试，扣3分，未组织岗前培训，扣2分；抽查3个科室，发现1个科室未组织“三基”考核，扣1分；

3、现场考核15名医、技人员“三基”掌握水平，1人不合格，扣2分。

2、无建立新开展的医疗技术档案，扣2分。

2、当新技术、新项目的技术力量、设备、设施等发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施。

2、当情况发生改变时，未严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施，扣1分。

2、项目负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度；

3、建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

4、医院建立新技术档案及管理规范，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。

2、根据开展新技术追踪记录，发现新技术实施中发生意外无采取相应措施，扣1分；

3、未建立医疗技术损害处置预案，扣2分。未组织实施，扣1分；

4、发现档案管理不规范，档案资料不全，扣1分。

2、在给患者施行医疗技术科研项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书；

3、科研项目不得向患者收取相关费用。

2、未向医疗技术科研对象实施知情同意制度扣1分；

3、发现1例科研项目向患者收取相关费用扣1分。

①每个专科床位≥15张；

②重点专科所开展的技术项目不低于规定项目的60%；

③专科学术带头人必须有高级技术职称；

④近年来有地）厅级及以上的科研立项或成果；

⑤近三年来组织开展一次以上省内学术交流活动。

2、持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；

3、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

2、持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；

3、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；

4、严格执行大中型手术术前讨论制度； 

5、围手术期管理措施到位；

6、采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；

7、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容；

8、严格掌握产科剖宫产手术指征，严禁任意扩大手术范围。

1、通过病历进行综合评价

①各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣1分。

②发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分；

③大中型手术病例无术前讨论记录，扣2分；讨论分析不全面，1份扣1分；

④发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分；

  ⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施，扣1分；

 2、现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解，扣1分；

3、抽查5份剖宫产病历，无手术指征手术的，1份扣1分。

2、急诊科固定人员≥75%；应具有执业注册三年以上临床经验的医师担任急诊工作。

2、查人事科资料和急诊排班，急诊科固定人员＜75%，扣1分；发现资格不符医护人员从事急诊工作，1人扣1分。

2、急诊科应为的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前回车道通畅； 

3、设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、清创室，各窗口标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%；

4、药房能为急诊提供24小时服务，保证满足患者医疗需求；

5、检验、放射、CT、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；

6、急诊留观病人不得超过48小时；

7、危重病人收住院应有专车、专人护送。

2、急诊门前回车道不畅，扣1分；

3、急诊未设置必要的功能区，1项扣1分，各窗口标志不醒目，扣1分；观察床设置少于核定床位的3%，扣1分；

4、药房不能保证满足急诊患者的医疗需求，扣1 分；

5、查排班表，检验、放射、CT、超声、输血等医技部门1个科室不能为急诊科提供全天24小时服务，扣 2 分；

6、查急诊留观病人超过48小时，1例扣 1 分；

7、 危重病人收住院没有专车、专人护送，发现1例扣1分。

    2、危重病人抢救应有主治医师以上指导或主持；

3、抢救成功率≥75%。

    2、危重抢救无主治医师以上指导或主持，1例扣 1分；

3、抢救成功率＜75%，扣1分。

2、抢救登记完善，各种抢救措施及时记录；

    3、开展质量监控活动，确保医疗安全。

2、急危重病人的抢救记录不及时、不完善1项扣1分；

3、查急诊质量管理记录，未开展质量监控扣1分、不完善扣1分。

2、医务人员熟练各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。

2、现场考核医护人员各2人操作各种设备情况，1人不合格，扣2分。

2、专业技术人员应掌握ICU常用技术——（1）呼吸机的使用，（2）深静脉穿刺及测压，（3）动脉穿刺及测压，（4）气管插管；

能开展：（1）肺漂浮导管置管测压，（2）血液净化治疗（包括血液透析、滤过、血浆置换、血液灌流），（3）除颤器的使用、（4）临时起搏器的使用。

2、现场考核重症医学专业2-3位医护人员应掌握的常用技术，1人不合格，扣2分；

3、查看相关资料，了解开展的相关技术，1项未开展扣2分。

2、建立患者入、出重症监护病房的护送制；

3、采用危重患者危重程度评分法并进行评分。

2、入出重症监护室未执行护送制度，1例扣2分；

3、未采用危重患者危重程度评分法扣1分;查5位入住ICU危重患者，未实行危重程度评分，1例扣1分。

2、对入住ICU的病人实行预告知制度；并签署知情同意书,以便在紧急抢救情况下及时采取有效措施；

3、 开展质量监控与管理活动，确保医疗安全。

2、查预告知制度执行情况，发现1人未签署预告知知情同意书，扣1分；

3、查质量管理记录，无开展质量监控扣2分。

2、临床科研实验室不得向临床出具收费检验报告；

3、特殊临床检验项目(如PCR实验室、HIV初筛实验室)的管理应按卫生部规定申报技术验收。

2、发现临床科研实验室收费和出具报告的，扣1分；

3、未按规定通过技术验收就进行PCR检测和收费的，扣2分；

4、未按规定通过技术验收就进行HIV检测和收费的，扣2分。

2、应当对临床实验室工作人员进行上岗前安全教育和培训，每年至少进行一次生物安全防护知识培训；

3、微生物实验室防护要求应配置生物安全柜；

4、应配备必要的安全设备和个人防护用品；

5、按规定妥善处理医疗废物；

6、有制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案；

7、实验室布局流程应符合生物安全要求。

2、工作人员未进行安全防护知识培训的每人扣 1 分；

3、微生物室未配置生物安全柜，扣1分，不符合要求扣0.5分； 

4、未配备必要的安全防护设备和个人防护用品，扣1 分；

5、医疗废物未按条例执行的扣1分，不规范扣0.5分；

6、未制定意外事故预防措施和应急预案扣0.5分；

7、实验室布局流程不符合生物安全要求扣0.5分。

2、医疗机构临床实验室负责人应参加省级以上卫生行政部门委托相关部门组织的有关培训；

3、应有专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理；

4、应建立健全并严格执行各项管理制度。

2、科正或副主任未培训，扣0.5分；

3、没有专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，扣1分；

4、查各规章制度、排班表、会议活动记录等，缺一项扣0.5分。

2、按卫生部规定项目方法核准登记并开展临床检验工作，新增专业或超出已登记的专业范围开展临床检验项目，及时办理变更手续。收费项目中无卫生部规定淘汰的项目和“目录”外的项目；

3、临床实验室具备与开展临床检验工作相适应的工作场所、设施、设备；

4、能开展满足临床需要的项目至少200项以上，每年均应增加开展新项目达1%以上；

5、每季度至少与临床科室联系一次，每年召开一次检验与临床联席会议，向临床推介新技术、新项目。

2、未按核准的医学检验诊疗科目登记开展临床检验的，每项扣0.5分，新增专业没办理变更手续，扣 0.5分或超出已登记的专业范围开展临床检验项目，扣0.5分，收费项目中仍使用淘汰检验项目的，每项扣1分，使用“目录”外的项目，每项扣1分；

3、实地查看，不相适应的，扣1分；

4、检验项目不达标少于5%，扣1分，少于10%，扣2分；

5、缺1次临床联系记录，扣0.5分，未召开联席会议，扣0.5分，缺宣传资料，扣0.5分。

2、使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定；

3、保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪器和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。

2、使用的仪器、试剂和耗材不符合国家有关规定，扣1分，发现过期或三无试剂扣1分；

3、仪器设备定期未进行校准的，扣1分。

2、开展室内质控，有完整的质量保证及管理各项记录；

3、按规定参加省或卫生部临床检验中心组织的室间质评，并符合要求；

4、进行实验室内同类项目不同仪器检测比对，床边检验与临床实验室同项目常规检测方法进行比对，有完整记录；

5、建立检验质量持续改进体系包括失控纠正措施、室间质评结果分析、抱怨处理等。

3、未参加卫生部临检中心质评或省临检中心室间质评，一个项目各扣1分，参加质评每个专业组成绩不合格扣1分；

4、没有进行同类项目不同仪器检测比对（包括POCT）的，扣1分；

5、没有临床检验质量持续改进体系活动的，扣1分。

2、建立临床检验报告发放制度，凭依据发报告单，保护患者隐私；

3、制定危急值范围及报告制度

4、诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。

2、没建立临床检验报告发放制度扣1分，没有专人发放报告单扣1分；

3、无制定危急值范围及报告制度扣1分；

4、非执业医师出具诊断性临床检验报告扣1分。

2、检查相关标本保存制度；现场考核标本处理过程的规范程度。

2、无相关标本保存制度，扣1分，标本资料归档不规范，扣0.5分。

2、各专业工作人员应有相应的资格;学科带头人应由高级职称的医师担任。

2、查看工作人员执业医师证、培训证、上岗证等证件，无相应培训证或资料不齐全，1人扣1分；学科带头人条件不符合规定，扣1分。

2、各专业制定质量控制标准，质量改进的措施，质控人员定期进行质量评价；

3、定期开展住院病人临床随访工作。

2、未制定质量控制标准，扣2分，无质量改进的措施，扣2分，未开展科室质量自查工作，扣2分；

3、未开展住院病人临床随访工作，扣2分。

2、 摄片质量：摄片的优良率（优级片≥50％，良级片≥40％，废片≤2％）。超声检查，图片清晰；

3、建立疑难病例集中读片、讨论制度，至少每周一次，且有相关记录；

4、规范影像资料的保管，便于调阅。

2、随机抽查100份胶片（CR、DR、乳腺片、胃肠造影片），摄片的优良率低于90％，每降低5％扣1分。现场调取超声图片10份，1份不清晰，扣1分；

3、未建立疑难病例集中读片、讨论制度，扣2分，无业务学习记录，扣1分；

4、影像资料保管不规范，扣0.5分，不能随时调阅，扣0.5 分。

2、诊断准确，报告单书写规范；

3、建立影像报告审核制度，报告单中必须有审核者签名。

2、随机抽查普通放射、CT、MRI、B超各10份影像资料与相应报告单，1份报告不准确，扣0.5分，1份报告单书写不规范，扣0.5分；

3、未建立审核制度，扣1分; 1份报告单无审核者签名，扣0.5分。

2、个人防护工具等设施完善（含对患者及家属的防护），造影剂存放、调配及废物处理符合规定。

2、个人防护措施不完善，扣1分; 造影剂放存、调配及废物处理不符合规定，扣0.5分。

2、医院建立健全药事管理组织，药事管理组织定期开展工作，并做好记录；

3、有制剂室的医院，应持有效《医疗机构制剂许可证》；配制制剂应有批准文件，做好生产记录和质量检验工作；调剂使用应有批准文件；

4、制剂质量检验合格率≥95%，不合格制剂不得用于临床。

2、组织机构不健全，扣1分；未设临床药学室，扣1分；无工作记录或资料不齐全，扣0.5分；

3、无《医疗机构制剂许可证》，不得分，相互调剂未经批准，扣2分；应报批制剂未报批每个制剂，扣3分。查制剂生产记录和质量检验报告单，每漏检１批扣1分；制剂室和药检室的负责人不得互相兼任，有兼任的扣1分。

4、质量检验合格率<95%者，扣1分；不合格制剂用于临床，不得分。 

2、医院应制定药品采购制度，并做好进货验收记录，库房帐物相符率应达100%；

3、医院药品价格应严格按照省、市物价部门制定价格执行；严格执行药品招标采购规定；

4、应制定药品效期管理制度，建立监控药物失效期的程序。全院无过期、变质药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂

５、医院制定药品报损程序，并严格执行； 

６、应有患者取药等候区，采取措施维持患者等候秩序。

2、无药品采购制度，扣1分；无进货验收记录，扣1分；随机抽查药品仓库10种药品帐物相符率，帐物不符者，1例扣1分；

3、查5家经销企业的一证一照、业务员委托书及身份证复印件，发现有证照不全者１家扣2分；查5种进口药品的《进口药品许可证》、通关单或检验报告单（复印件加盖经销企业红章），发现药品资料不全者１种扣 1分。抽查10个招标药品，有违反规定者扣1分；随机抽查10种药品，未按要求定价，每1个品种扣1分；

４、未制定药品效期管理制度和监控药物失效期的程序，各扣1分。供应的药品发现过期、变质药品1例扣 2 分（随机抽查3个病区治疗室、抢救车上共10种药品）；

５、查药品报损单，不符合规定者扣1分；

６、无患者取药等候区，未采取措施维持患者等候秩序，扣1分。

2、 医院药事管理组织定期开展工作，对药事质量管理情况进行考核，每季度至少组织召开一次会议，并做好记录；

3、设立药学咨询窗口，为患者提供必要的用药指导；

4、门诊中西药房实行大窗口或柜台式发药，住院药房开展单剂量调剂；

5、处方调剂应实行双签名，双签名率达100%；

6、处方调配差错率<1/10000；

7、处方合格率≥90%。

2、医院药事管理委员会未按要求开展工作，扣1分；

3、现场查看门诊药房调配发药情况（西药10人次，中药3人次），每发现１例不规范（未按其制定的调剂SOP如未注明姓名、用法、用量等）或有差错扣1分；现场查看3份中药饮片调剂分剂量包装情况（抽查剂量准确程度，要求每剂重量差异不超过±5％，贵重药和毒性药不超过±1％），1份不合格，扣1分，中药发出时必须交待煎药方法及用法用量，未交代先煎后入等用法的，1份扣1分；未设药事咨询窗口（或无专职咨询药师，查咨询记录），扣1分；

4、门诊中西药房未实行大窗口或柜台式发药，扣 1 分，住院药房未开展单剂量调剂，扣1分；

5、抽查门诊西药普通处方50张，中药处方20张，发现１张处方调剂无双签名，一张扣1分；

6、查看处方调配差错记录。药房应有药品调配差错登记制度及处理程序，有处方调配差错记录本，差错无登记扣2分；差错率超过规定（>1/10000）扣2分；

7、随机抽查100张处方，处方合格率＜95%，降低1%扣1分。

2、医院建立药品不良反应（ADR）监测小组、药物安全监测网及药品不良反应报告制度，并有相应的活动记录；

3、医院建立药物合理应用相关制度，并做好相应的检查、分析、评价工作，检查抗感染药物的合理应用。

2、查制度及相应记录，1项不符合要求扣0.5分；

3、医院应制定医院药物合理应用制度，成立相应机构，制定抗菌药物合理应用实施细则，定期检查并作出书面分析、评价，1项未达标扣0.5分；开展处方点评工作，登记并通报不合格处方，未开展扣1分。

2、根据《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规，制定相关制度，职责明确，管理到位。

2、无制度或制度不落实各扣2分；

3、无专职人员不得分。

2、实行每周七天每天24小时供血服务，值班人员在岗在位。

2、查值班表和交记录，无值班扣1分；

2、建立和健全质量监测体系，开展室内质控和室间质评，临床用血评价；

3、发血留样必须保留七天、报废血液处理符合规定。

2、查质量考核方案和实施细则，无方案，扣1分，查考核资料，不落实扣1分；输血科检验项目无开展室内质控或室间质评扣1分；

3、发血留样未保留七天,扣1分，报废血液处理不符合，扣1分。

2、落实医院感染控制具体措施，定期检查，发现问题及时整改；

3、制定并严格执行输血技术操作规范；

4、开展输血不良反应监测。

2、查输血感染控制的执行情况和输血感染登记，无定期检查和改进措施各扣1分；

3、未制定输血技术操作规范不得分，不完善的扣1分。抽查输血科人员对输血技术操作的掌握情况，未掌握1人扣1分；操作不规范1人扣0.5分；

4、查输血不良反应监测回报单，没有的扣1分。

2、积极开展成份输血。成份输血率≥85%。

2、成分输血每降低2%扣1分。

2、医院设立医院感染管理委员会（小组）和的医院感染管理部门，各科室成立监控小组；建立岗位责任制；定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

3、重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。制定培训计划，对全体工作人员进行医院感染管理相关法律法规及专业技术知识的培训。

2、查资料，医院感染管理组织不健全、无专职人员不得分，职责不明确或未履行职责各扣0.5分；

3、院感专职人员无培训扣0.5分（每年）；无在职教育培训计划及未落实各扣0.5分。

2、医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护符合要求；

3、手术室、供应室、儿科、重症监护室、血透室等重点部门布局符合要求。

2、现场检查，1项不符合要求各扣0.5分。

2、开展目标监测，有监测资料、分析评价等；

3、医院感染易感人群、高危因素监测，重点部位感染预防方案及控制的情况；

4、医院必须对手术室、内镜、口腔、产房、血液透析室、儿科等重点部门消毒、灭菌效果进行监测。

2、未开展目标监测扣1分；未分析评价扣0.5分；

3、查监测资料，缺1项扣0.5分；查呼吸道、泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等感染具体控制措施，未制定重点部位预防方案及有措施扣0.5分（1个部位）；

4、查监测资料，未监测扣1分；监测不符合要求未查找原因与评价扣0.5分。

(1）感染病人与非感染病人分开安置；

(2)特殊感染或高度耐药菌感染病人，必须有相应消毒隔离措施；

(3)麻醉器具应一用一消毒或灭菌；新生儿病房(室)：入口处应设置洗手或手消毒设施；

产房：

(1)设有普通产房及隔离产房；

(2)无买卖胎盘；

(3)对可造成传染病传播的胎盘按照医疗废物处置；

母婴室：

有专用婴儿沐浴池；婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液等不得交叉使用；

内窥镜室：

认真落实卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》。

2、随机抽查5个专科，发现不符合要求，一项扣0.5分，每个专科限扣3分。

（1）认真落实《血液透析器复用操作规范》、《医疗机构血液透析室管理规范》《血液净化操作规程》等规定；

（2）建立并落实热源反应监测并追踪随访制度；

导管室：

（1）按手术室要求进行管理；

（2）正确处理使用后可复用与不可复用的医疗器械；

检验科：

 (1)采血一人一针一巾一带，止血棉直接放入医疗废物容器；

(2)高危废弃标本须就地无害化处理；

(3)定期向相关部门反馈主要致病菌及对抗菌药物敏感试验的结果；

消毒供应室：

（1）符合卫生部《消毒供应中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》规定；

(1)压力蒸汽灭菌器灭菌效果的监测，灭菌物品符合要求；对灭菌后质量有检测及工作质量监控措施；

(2)无菌包符合要求，无菌物品存放有序； 

(3)消毒员必须经培训后上岗。

2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

3、遵循标准预防的原则，做好个人防护工作；手部皮肤的清洁和消毒符合要求。

2、现场检查，1项不符合扣0.5分。

3、现场检查及考核，一人不符合扣0.5分。

2、开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测。

2、查资料，未开展扣1分。

写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定

关规定，规范病历管理，确保病历安全，使病历真正起到法律证据的作用。

管理规定》和《贵州省病历书写基本规范（2003年修订版）》的资料,无组织学习，扣2分；无确保病历安全的措施, 扣1分。

严格按照卫生部《病历书写基本规范》中的规定，及时、规范完成各类医疗文书的书写。

2、对检查中发现的问题应汇总、评价。建立有效的反馈机制，科室有落实整改措施。

2、对检查中发现的问题未汇总评价扣2分；职能科室未建立有效的反馈机制扣2分；科室无整改措施，扣1分。

2、使用ICD-10进行疾病编码及手术分类管理；具备ICD-10疾病编码相关信息查询功能；

3、按《医疗机构病历管理规定》执行病案借阅、归还、复印。有病历归档、借阅制度；有借阅登记本，双签名；出院病案归档率100%。

2、随机抽查10位出院病人的病历归档情况，发现1份病历未归档，扣1分；1份病历丢失，不得分；1份病历排序不符合要求，扣0.5分；诊断未使用ICD10进行疾病编码，扣 1分；

3、未建立病历归档、借阅、复印制度，各扣1分。

险机构、司法部门等复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私

2、根据有关规定，为有关部门提

供病历客观部分内容的复印件；病案管理人员熟悉病历中允许复印的内容。

2、实地考核3位病案管理人员对病历复印制度的掌握程度，1人未掌

握扣1分。

2、特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士应接受相关培训。

2、特殊专业科室护士无培训每人扣1分。

1、重症监护室护士与床位比达到3:1；

2、医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%；病房护士：病房床位≥1:0.4。

3、大专以上学历人员不少于护士总数的30%；

4、责任护士应由护师以上职称或从事临床护理工作5年以上护士担任，分管的病人数量合理。

1、随机抽查连续10天的床护比，平均低于2.5:1的，每降低0.2扣1分；

2、每降低5%扣1分；

3、达不到扣1分；

4、人员资格不符1人扣1分，分管病人数量不合理扣1分。

2、护师以上职称人员继续教育学分达标率≥80%；

3、在岗5年以下护士规范化培训参加率不低于60%（含聘用合同护士）；

4、护士长经过护理管理知识培训。

2、每降低5%，扣1分；

3、查阅资料，每降低5%，扣1分；

4、无培训，1人扣1分。

2、护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程；

（1）护理技术操作符合规范，流程应体现以人为本和符合消毒、隔离、安全有效的原则； 

（2）治疗饮食符合医嘱并落实；

（3）认真执行查对制度、交制度。

2、抽查2个科室

（1）现场考核2个科室各2名护士，操作不符合要求的每项扣1分；

（2）抽查4位病人饮食情况（结合询问病人），1人不符合扣1分；

（3）查4份病历，核对医嘱执行情况。不正确、不落实、有遗漏1项扣1分。

2、建立并实施专科护理质量标准；

3、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中；

（1）护理记录要求护理评估真实、准确、完整，记录及时。护理问题结合实际；护理措施落实、有效；护理记录与医疗记录一致；

（2）根据《住院病历质量评定标准》开展定期的质量评价。护理病历甲级率＞85%；

5、有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。

2、未建立或未实施，每项扣2分；

3、查发生护理差错、事故及输血、输液反应时可追溯机制的执行情况。1项做不到，扣1分； 

4、随机抽查内科危重及外科大手术后出院归档病历各15份：

（1）1项未做到扣1分； 

（2）未开展住院护理病历质量评价扣1分；护理病历甲级率＜90%，扣5分；出现1份丙级病历不得分；

5、无，每项扣1分。

2、基础护理与等级护理的措施到位；

（1）每名责任护士分管的病人数量合适，夜班、中午班护理人员的配备合理，满足临床需要；

（2）危重患者护理合格率≥90%；

（3）基础护理用品配备齐全、无缺陷。按需配备床上洗头机、气垫床等护理用品；

3、护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。按医嘱正确给药；危重病人送药到口；执行输液，应对病人姓名、药名、时间、浓度、剂量、方法进行核对，做到准确无误；

4、对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序；

5、提供适宜的康复和健康指导；

6、各种医技检查的护理措施到位。

2、抽查内、外、妇、儿、ICU各一个科室

（1）护理人力不能满足临床需要或存在缺陷，各扣1分；

（2）抽查5名危重（一级护理）病人，标记不明确扣 1 分；危重患者护理合格率每降低10%扣2分。

（3）检查2个科室，配备不能满足临床需要或存在缺陷，各扣1分；

3、检查5个危重病人病历结合现场查看，未达到要求或不符1项扣1分；

4、查执行情况，无落实术前访视、术后支持服务，各扣１分；

5、随机询问5个病人，了解护士是否有针对性地实施健康指导,无相关措施，扣1分；措施未落实扣1分、查3个病区各2名病人，了解掌握自身疾病及主要药物的作用、副作用情况。护士未介绍，扣2分；存在不足，扣1分；

6、结合病历，查护士医技检查前、后的护理措施落实情况。未达到要求1人次扣1分。

2、保证监护仪的有效使用；

3、护理管理部门对急诊科、重症监护室、手术室、血液净化室等部门进行重点管理，定期检查、改进；

4、保证对危重患者实施安全的护理操作；

（1）建立危重患者交制度；

（2）有必须的防护措施；

5、保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；

6、建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度；

（1）业务查房：护理部1次/季，护士长1次/月；

（2）夜查房1/日；做到全面了解夜班护理工作情况、及时处理突发事件、进行人力调配等；

（3）建立护理会诊、护理病例讨论制度。

2、发现1件监护仪性能不好或发现1位护士不能熟练使用各扣1分；

3、抽查二个重点科室，1项不符扣2分。护理部无定期检查，无改进措施各扣1分；

4、查2个危重病人的交情况：

（1）无书面、床边交扣1分；

（2）无防护措施或发生烫伤、坠床、褥疮（非难免）各扣2分；

5、现场考核2名护理人员使用管理呼吸机情况。管路消毒与灭菌不符合《消毒技术规范》要求，或使用呼吸机不规范各扣2分；

6、查看相关资料

（1）不落实扣1分；

（2）不落实扣1分；

（3）未建立相关制度，每项扣1分，制度未落实，每项扣 1 分。

2、完善专项护理质量管理制度；

3、能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

2、无相关制度，各扣1分；

3、对护理差错无分析、无改进措施各扣1分。

2、建立有手术室查对制度、岗位职责，操作常规、交制度、器械清点制度并落实到位；

3、中心供应室工作流程合理、有应急预案。

2、1项不落实扣 1 分。记录不规范扣1分；

3、工作流程不合理、无应急预案各扣1分。

有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；发生重大医疗过失行为和医疗事故及时报告（报告率达100%）、及时分析处理。                 

一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分。

2、有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施。

抽查3-5名医务人员对职业安全知识和处理程序的知晓程度，1人不熟悉扣1分。

2、大型设备、重要设施有防漏电装置，有安全警示标志；

3、供电、供气、供水管道无泄漏现象；

4.手术室、产房、放射科、功能检查科、检验科等放置重点设备的用房应设置空调和通风设施。

2、无防漏电装置及安全警示标志扣1分；

3、供电、供气、供水管道发现1处有泄漏各扣1分；

4.一处未设置空调和通风设施扣1分。

1、医院建筑通过消防验收；

2、建立火灾事故应急预案，管理职责明确；

3、消防设备、标志及预警系统齐备、有效；

4、消防疏散通道畅通，应急通讯联络可靠；

5、医务人员进行消防知识培训和演练。

2、无预案扣1分、管理职责不明确扣2分； 

3、设备、标志及预警系统缺项或失效扣1分；

4、消防通道不畅通扣1分、通讯联络不畅通扣1分；

5、每年无培训和演练记录扣1分，抽查3-5名医务人员对消防知识及疏散路线的知晓率，1人不知晓扣2分。

2、医院配备自备电源，其配送能力能保证重要科室的用电需要。

2、无配备自备电源或实地检查自备电源无法启动扣2分； 

3、自备电源不能满足重要科室需要扣1分。

2、污水处理系统通过验收，污水处理能力满足排污量的需要。

2、污水处理系统未经过验收扣4分，排污能力不能满足需求扣2分。

2、危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符。

2、仓库无防盗设施扣1分，库内物资资料不全、帐物不符扣1分。

2、发现1处无安全检查记录或记录不全扣1分；

3、发现1处无安全警示标志扣1分。

2、特需医疗服务无明确质量标准和收费标准，各扣1分。

服务过程中，应当保护患者的隐私

2、落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目；

3、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％；

4、医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言；医疗服务中保护患者隐私；

5、对于非医保用药和检查，高额费用或耗材，应实行事先告知同意制

度。

2、抽查10名医务人员对尊重和维护患者合法权益的知晓程度，1人未掌握扣1分；

3、抽查20份手术或特殊诊疗病历，发现1例未履行知情同意手续扣1分。临床试验、药品试验、医疗器械试验未履行知情同意手续，1例扣1分； 

4、实时抽查10名准备手术或特殊诊疗的病人，了解其对手术或诊疗风险等情况的了解途径和理解程度，沟通方式不恰当，1例扣1分；

5、发现1例未履行知情同意手续扣1分。

2、医院定期向各科室公布医疗服务信息分析报告。

2、未向各科室提供相关医疗服务信息分析报告，扣1分。

2、医院采取多种形式（如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等）落实医患沟通制度。

3、有处理投诉的制度、程序，专人负责投诉处理，职责明确，处理及时，资料完整； 

4、以醒目的标识告知投诉地点、电话。

２、无专人处理、职责不明确扣2 分，处理不及时、首次反馈超过1周，资料不完整各扣1 分；                            

３、未公布投诉地点、电话，1项扣1 分。

2、采取具体有效措施，确保制度的落实。

2、及时处理违纪违规行为并进行通报教育。

2、检查中发现1人有违规行为的不得分；

3、发现违规者没有及时按规定处理并进行通报教育的，扣２分。

1、院内普通会诊≤2个工作日，院内急会诊到位时间≤10分钟；

2、医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，门急诊与住院部、科室与科室、医院与医院之间无推诿、拒诊患者现象。

2、实时抽查10名急诊病人并向急救中心了解医院实施首诊负责制情况，发现推诿、拒诊病人不得分。

2、门（急）诊提供轮椅（≥1部/500人次）推车（≥1部/1000人次）；

3、门（急）诊提供饮水、电话等便民措施。

2、轮椅、推车未达标每减少1部扣0.5分；

3、无提供饮水、电话等便民措施扣0.5分。

2、服务标识规范、清楚、醒目、协调；  

3、各项路标准确、连贯、醒目。

2、实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.5分；

3、实地检查门（急）诊-医技、门（急）诊—住院处的路标，有缺陷扣1 分。

2、各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接；

3、重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送。

2、检验、心电图、普通影像、超声常规检查项目自检查结束至出具结果≤30分钟。

2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。

3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价并有相应的教学设施与设备。

4. 有切实可行的在职职工在职教育规划。落实《贵州省继续医学教育实施细则（试行）》，《关于将继续教育学分与卫生技术人员职称晋升执行注册年终考核和岗位聘任相挂钩的通知》；医院建立继续医学教育管理制度和人才培养实施办法，并有实施记录档案。

5.能承担部分本、专科或中等职业学校医学生的临床实习任务。

6.有一定比例的中级以上职称的专、兼职带教人员。

7.能承担基层单位的初中级卫生技术人员的进修和培训工作。

8.有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，科室、病种和病人数量能满足临床教学需要。

2.建立科技人员、科研成果档案。

3.有鼓励开展医学和管理科研办法。

4.有科研与临床相结合应用的相关制度或计划。

5.在评审前三年内，医学核心期刊杂志发表论文≥5篇。

6.在评审前三年内获地厅级以上的科技成果奖或立项≥1项。

7.能承担下级医院初中级卫生技术人员的临床进修和培训任务。

查相关文件、记录和制度，不符合要求每项扣2分。

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

完成指令性任务比例100%。

1.门诊诊断与出院诊断符合率≥90%

2.入院诊断与出院诊断符合率≥90%

3.手术前后诊断符合率≥95%

4.临床与放射线诊断符合率≥90%

5.临床病理诊断符合率≥90%

6.入院三日确诊率≥95%

7.门诊收治待诊率≤5%

8.B超检查阳性率≥30%

9.大型X光机（500MA以上）检查阳性率≥60%

10.临床化学室间质评实验室年平均每次PT>75

11.临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内

12.细菌质控，参加

血液学室间质评全年平均及格PT>60

免疫室间质评全年平均成绩及格PT>60

13.尸检率≥10%

14.单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）（下同）

15.危重病人抢救成功率≥80%

16.病房抢救成功率≥84%。

18.单病种病死率≤平均值19.住院产妇死亡率≤0.02%20.活产新生儿死亡率≤0.5%

21.单病种术后十日内死亡率≤平均值

22.麻醉死亡率≤0.02%

23.门诊处方合格率≥98%

24.门诊病历书写合格率≥90%

25.住院病历合格率≥90%

26.X光摄片甲级片率≥40%

27.护理技术操作合格率≥90%

28.基础护理合格率≥90%

29.特护、一级护理合格率≥90%

30.五种表格书写合格率≥98%

31.常规器械消毒合格率≥98%

32.责任制护理病区数≤10%

33.陪护率≥8%

34.住院病人就餐率≥80%

35.治疗饮食就餐率100%

36.病床使用率适宜范围85～90%

37.平均住院日≤18天

38.病床周转次数≥20次/年

39.副主任医师以上出门诊≥2次/周

主治医师以上人员出普通门诊每周三次以上

40.医疗仪器设备完好率80%

41.院内感染率≤8%

42.无菌手术切口感染率≤0.5%。

44.传染病登记报告漏报数0

45.年一级以上责任医疗事故发生数0

医疗事故正确处理率100%

重大医疗过失和医疗事故报告率100%

46.每百张病床年严重差错发生数＜1

47.年意外事故发生次数0

 (含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)

48.平均单病种医疗费用≤平均值

49.平均每门诊人次医药费用≤平均值

50.卫生技术人员三基考核合格率100%

51.一人一针一管执行率100%。