护坡砂(石)垫层单元工程施工质量验收评定表

(承包[]质报号)

合同名称:水利一合同编号:

致(监理机构)：

护坡砂（石）垫层εδχβ

工序/

εδχβα

单元工程已按合同要求完成施工，经自检

合格，报请贵方复核。

附：εδχβ

工序施工质量评定表

εδχβ

工序施工质量检查、检测记录

εδχβα

护坡砂（石）垫层单元工程施工质量评定表

εδχβα

护坡砂（石）垫层单元工程施工质量检查、检测记录

承包人：（现场机构名称及盖章）

质检负责人：（签名）

日期：年月日

监理机构意见复核结果：

εδχβ同意进入下一工序εδχβ不同意进入下一工序

εδχβ同意进入下一单元工程εδχβ不同意进入下一单元工程附件：监理复核支持材料。

监理机构：（名称及盖章）

监理工程师：（签名）

日期：年月日

说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构份，返承包人份。

水利一工程

表 4.7护坡砂（石）垫层单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称××工程第×标段河道整治工程单元工程量

分部工程名称1#坝垛及垛间护挡护坡工程施 工 单 位××水利水电工程局

单元工程名称、部位护坡砂砾石垫层起点-1#垛间护

挡施 工 日 期2019年×月×日-2019年×月×日

项次检验项目质量要求检查记录合格数合格率

主控项目1砂、石级配

符合设计要求砂砾石洁净无杂质，且耐风化、水

稳定性好，含泥量不大于5％，连

续级配，最大粒径不大于30mm，检

查结果完全符合质量要求。（附试

验报告）

/100% 2砂、石垫层厚度

允许偏差为

±15%设计厚

度

15cm

14，16，15，17，15，15，16，14

，17，1410100%

一般项目1

垫层基面表面平

整度

符合设计要求

3，4，2，-1，2，4，3，4.5，-2

，-1770.0%

±3cm

2垫层基面坡度

符合设计要求

1:1.48，1:1.51，1:1.50，1:1.50

，1:1.51，1:1.48，1:1.52，

1:1.50，1:1.51，1:1.51

880.0%

1:1.5

施工单位自评意见

主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于70.0%，各项报验资料符合SL 634-2012的要求。

单元工程质量等级评定为：合格。

（签字，加盖公章）张××(质检员)2019年×月×日

监理单位复核意见

经抽检并查验相关检验报告和检验资料， 主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于70.0 %,各项报验资料符合SL 634-2012的要求。

单元工程质量等级评定为：合格。

（签字，加盖公章）刘×(监理工程师)2019年×月×日

注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。