编号：
| 1 | 申请人姓名 | XXX | 性别 | X | 工作 单位 | **学院应届毕业生 | ||||
| 2 | 常住地址 | XXXXX | 邮政 编码 | XXX | 电话 | XXXXXX | ||||
| 3 | 身份证号码 | XXXXXXXXX | 申请资格种类及学科 | 幼儿园、小学或初级或高级中学XX教师，XX代表申请任教学科 | ||||||
| 4 | 工作、政治 思想表现 | 该同志遵守国家和法律，具备履行教师法规定的义务和遵守教师职业道德的基本素质。 | ||||||||
| 5 | 热心社会公益事业情况 | 热爱社会公益事业 | ||||||||
| 6 | 遵守社会 公德情况 | 能遵守社会公德 | ||||||||
| 7 | 有无行政 处分记录 | 无（有）。如果有应填写处分事由、时间、等级 | ||||||||
| 8 | 有无犯罪 记录 | 仿照上栏填写 | ||||||||
| 9 | 其他需要说明的情况 | 仿照上栏填写 | ||||||||
| 10 | 鉴定单位 全称 | ****学院 | ||||||||
| 11 | 鉴定单位地址 | 乐山市市中区 **路***号 | 电话 | 2**6399 | 邮政编码 | 614004 | ||||
| （单位）填写人（签名） 填写日期：**年4月10日 （加盖各学院总支公章） | ||||||||||
附：认定机关联系电话：
说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由派出所或警暑填写）。
2、“编号”由教师资格认定机关填写。
3、填写字迹应该端正、规范。
4、本表必须据实填写。
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