建设工程安全防护、文明施工措施费提取申请表
施工单位（盖章）：
| 建设工程名称 | 工程形象进度 | ||
| 工程总造价 | 万元 | 其中安全文明费 | 万元 |
| 已拔付专用 帐户安全文明费 | 万元 | 已 提 取 安全文明费 | 万元 |
| 本次申请提取金额 | 万元 | 提取次数 | 第 次 |
| 要求安全文明费转 入基本帐户或项目 帐 户 | 收款单位名称： 帐号： 开户银行： 账号： | ||
| 监理单位对项目阶段安全文明评价 | 总监理工程师（签名）： 年 月 日（公章） | ||
| 建设单位意见 | 建设单位项目负责人：（签名） 年 月 日（公章） | ||
| 建设工程安全生产 监督机构核实意见 | 按照考核评定结论，批准此次提取安全文明费 元 （大写： 万元） 监督机构负责人（签名）： 年 月 日（公章） | ||
2、本表作为施工单位提取安全文明费的依据（专用银行银行凭此表划转费用）。
3、建设工程安全防护、文明施工措施费简称安全文明费。
附件2
建设工程安全防护、文明施工措施项目考核评定表（表一）
项目名称：六街中心卫生院综合业务楼工程
施工单位：易门县方源建筑工程有限责任公司 监理单位：云南盛翔工程建设监理咨询有限公司易门分公司
| 类别 | 考核内容 | 考核标准 | 施工单位自评 | 监理单位考核结论 | 监督员考核结论 |
| 文明施工与环境保护 | 安全标志牌 | 1、在项目危险处悬挂警示牌。 2、在建项目醒目位置悬挂重大危险源标识牌。 | |||
| 现场围挡 | 采用封闭围挡作业，高度符合临街2.5米，非临街1.8米的要求，围挡牢固、稳定、整洁、美观。 | ||||
| 五牌一图 及宣传 | 施工现场五牌一图及保险公示牌齐全，在建项目上有安全宣传标语。 | ||||
| 企业标识 | 主入口处设立门头和本企业标识 | ||||
| 场容场貌 | 1、施工现场主要道路材料堆放和加工场所、脚手架下等主要场地硬化。 2、建筑主体周边铺设砼道路，形成环状。 3、道路畅通、坚实平坦。 4、现场采用组织排水，工地无积水现象。 5、场内未硬化处理的地方采取绿化覆盖或其它措施。 | ||||
| 材料堆放 | 1、材料、物件、料具堆放整齐，有名称、品种、规格等标牌。 2、水泥和其它易飞扬的颗粒建筑材料应密闭存放或采取覆盖措施。 3、易燃易爆有毒物品分别存放。 | ||||
| 现场防火 | 现场配置有灭火器材，高层建筑有消防水源。 | ||||
| 垃圾清运 | 施工现场应设置密闭式垃圾堆放站，施工垃圾、生产垃圾应分别存放，垃圾应及时清运，做到工完场地清。 |
项目名称：六街中心卫生院综合业务楼工程
施工单位：易门县方源建筑工程有限责任公司 监理单位：云南盛翔工程建设监理咨询有限公司易门分公司
| 类别 | 考核内容 | 考核标准 | 施工单位自评 | 监理单位考核结论 | 监督员考核结论 |
| 临时设施 | 现场办公生活设施 | 1、施工现场办公、生活区分开设置，保持安全距离。 2、工地办公室、现场宿舍、食堂、厕所、饮水、休息场所符合规范和相关部门要求。 | |||
| 配电线路 | 1、按照TN--S系统要求配备五芯电缆，四芯电缆和三芯电缆。 2、按要求架设临时用电线路的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶或电缆埋地的地沟。 3、对靠近施工现场的外电线路，设置木质、塑料等绝缘体的防护设施。 | ||||
| 配电箱、 开关箱 | 1、按三级配电要求，配备总配电箱，分配电箱，开关箱，开关箱三类标准电箱，开关箱应符合一机、一箱、一漏一闸。三类标准电箱中的各类电器应是合格品。 2、按两级保护要求选取符合容量要求和质量合格的总配电箱和开关箱的漏电保护器。 | ||||
| 接地保护 装置 | 施工现场保护零线的重复接地应不少于三处。 |
项目名称：六街中心卫生院综合业务楼工程
施工单位：易门县方源建筑工程有限责任公司 监理单位：云南盛翔工程建设监理咨询有限公司易门分公司
| 类别 | 考核内容 | 考核标准 | 施 工 单 位 自 评 | 监 理 单 位 考 核 结 论 | 监 督 员 考核结论 |
| 安 全 施 工 | 楼板，屋面、阳台等临边防护 | 用密目式安全网全封闭，作业层另加两道防护栏杆和18㎝高的踢脚板。 | |||
| 通道囗防护 | 设防护棚，防护棚应不小于5㎝厚的木板或两道相距50㎝的竹芭，两侧应沿栏杆架设密目式安全网封闭。 | ||||
| 预留洞囗防护 | 用木板全封闭，短边超过1.5m长的洞囗,除封闭外四周还应设有防护栏杆。 | ||||
| 电梯井囗防护 | 设置定型化、工具化、标准化的防护门，在电梯井内每隔两层（不大于10m）设置一道安全平网。 | ||||
| 楼梯边防护 | 设1.2m高的定型化、工具化、标准化的防护栏杆，18㎝高的踢脚板。 | ||||
| 垂直方向交叉作业防护 | 设置防护隔离棚或其实设施。 | ||||
| 高空作业防护 | 有悬挂安全带的悬索或其它设施；有操作平台；有上下的梯子或其它形式的通道。 |
项目名称：六街中心卫生院综合业务楼工程
施工单位：易门县方源建筑工程有限责任公司 监理单位：云南盛翔工程建设监理咨询有限公司易门分公司
| 类别 | 考核内容 | 考核标准 | 施 工 单 位 自 评 | 监 理 单 位 考 核 结 论 | 监 督 员 考核结论 | |
| 其 它 要 求 | 洗车台的设立 | 主城区临街现场主入囗处设有排水措施的车辆冲洗台。 | ||||
| 信息化建设 | 达到一定规模的项目按安全质量标准化建设的要求设立电子监控系统。 | |||||
| 监理单位考核结论： 总监或总监代表签名： 单位（章） 年 月 日 | 监督小组考核结论： 监督员签名： 分管负责人签名： 年 月 日 | |||||
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