临床吞咽功能评估表

临床吞咽功能评估记录表

姓名：       年龄：  性别：  床号：   科室：   住院号：     联系电话： 

临床诊断：                  影像学诊断：                    发病日期：

主观资料(S)：

诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________ 

既往言语语言病理治疗___________________________________________                

疼痛报告_______________________          _____________________________         

既往的疾病史：

□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题　

□胃食管反流性疾病　

□哽噎感

□短暂性缺血发作，脑血管意外

□其它神经疾病___________________        

□认知障碍

□手术史________________________                     

□化疗/放疗

□误吸/吸入性肺炎    

□气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________                     

□其它________________________                     

病人的主诉：________________________________________________                    

目前影响吞咽功能的药物使用情况______________________________________  __□无/有

症状的发生:□突然 □逐渐：开始___________接着___________                    

症状：□进食固体差  □进食液体差      □疲劳时差    □口腔期出现症状

□导致体重减轻     □其它________________________                          

客观资料(O):

意识水平：清醒      嗜睡       昏迷

认知－语言情况：□需更进一步评估        □不需评估

口腔/颜面检查

□病人没有临床误吸的症状或体征

□病人存在明确的临床误吸体征

□病人存在（□严重  □中等  □轻微）的口腔期吞咽困难

□病人存在（□严重  □中等  □轻微）的咽腔期吞咽困难

□其它：                     

预后（选一项）:  □很好　□好　　□一般　　□差

影响因素：                                                            

计划(P)：

1．□ 不能经口进食，改变营养方式：                     

□ 不能经口进食, 需进行进一步检查：□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)

□改良的吞咽造影检查(MBSS)

□ 不能经口进食, 在____天内重复的临床评估　　

□ 能经口进食以下食物：□冰块    □水       □浓汤    □稠的液体    □混合物

2．□ 需要进行吞咽治疗________次/周，持续      周， 目标如下：

□ 增加口腔吞咽的运动功能

□ 增加病人吞咽过程中的气道保护功能

□ 增加咽的功能　

□ 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧

□ 其它：________________________________________________________

3．病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育

□其它：______            _

治疗师签名：______      _

日期：______            _