特种设备安装改造维修告知书 版

施工单位：（公章）                       告知书编号：           

签收人：                            签收时间       年   月    日

1、施工单位公章：加盖与许可证单位名称一致的单位公章。

2、设备名称：按所安装、改造、维修特种设备的实际名称填写。

3、台数：按实际安装、改造、维修特种设备的数量填写。

4、制造编号：填写所安装、改造、维修特种设备出厂时的制造编号（产品编号）。

两台以上的，此栏填“详见设备情况附页”；

安装、改造、维修压力管道的，此栏填写施工总长度，单位：米。

5、设备制造单位全称：填写所安装、改造、维修的特种设备制造单位的全称。

6、制造许可证编号：填写所安装、改造、维修特种设备制造单位的制造许可证编号。

7、设备地点：填写特种设备实际安装、使用的详细地点。

8、安装、改造、维修日期：填写所安装、改造、维修项目的开工日期。

9、施工单位全称：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致。

10、施工类别：按实际施工类别划勾。

11、许可证编号：填写施工单位的《特种设备安装改造维修许可证》的编号。

12、许可证有效期：填写施工单位的《特种设备安装改造维修许可证》上显示的有效期。

13、联系人：填写施工单位的现场负责人或联系人姓名。

并填写其公司固定电话、个人移动电话及公司传真号码。

14、地址：填写施工单位的详细地址。并填写所在地邮编。

15、使用单位全称：填写特种设备使用单位的全称。

16、联系人：填写使用单位的项目负责人或联系人姓名。

并填写其公司固定电话、个人移动电话及公司传真号码。

17、地址：填写使用单位的详细地址。并填写所在地邮编。

设备情况附页：（从事多台设备施工的，填写此页）

1、序号：从事多台设备、或多段管道的施工，按顺序号填写。 

2、设备类别（级别）：按实际安装设备类别填写。如:锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机

械、大型游乐设施、索道等。并填写设备所属的级别。 

3、设备名称：按所安装、改造、维修特种设备的实际名称填写。 

4、设备型号（参数）：填写所安装、改造、维修特种设备的型号或者参数。

压力容器填写设备直径及高(长)度;压力管道填写施工长度。 

5、设备代码：填写设备制造单位按照相关规程规定编制的该设备代号。没有的可不填。

6、制造编号：填写所安装、改造、维修特种设备出厂时的制造编号（产品编号） 

7、设备制造单位：填写所安装、改造、维修的特种设备制造单位的全称。

8、制造日期：填写所安装、改造、维修特种设备的出厂日期 

9、设备安装地点：填写特种设备实际安装(使用)地点。 

10、单位内部编号：填写特种设备使用单位给该设备编制的内部编号。