闫家湾小学校园欺凌事件情况调查表

近年来，发生在同学之间蓄意或恶意通过肢体、语言及网络等手段，实施欺负、侮辱造成伤害的校园欺凌事件，损害了学生身心健康，引起了社会高度关注。为加强对此类事件的预防和处理，进一步做好学校安全整治工作，保障学生的身体健康，促进学校各项工作顺利开展，防范校园欺凌事件的发生，切实有效降低和控制校园欺凌事件的危害，特制定此问卷调查表，希望同学们如实填写，以便配合学校的工作。

                                                          闫家湾小学

Q1：请问您的性别是？

○ 男 ○ 女

Q2：本学期在校园内，你是否经常受到欺侮？

○ 本学期没有受到欺侮 ○ 受到一两次

○ 一个月有一次    ○ 几乎天天受到欺凌

Q3：其他同学在校园课间休息时，不愿意与你一起玩，因此你很孤独，这校的事件经常发生吗？

○ 本学期没有发生○ 只发生过一两次○ 时常发生○ 大约一周一次 ○一周几次

Q4：若你在校园内受到欺凌，采取什么措施？

○ 忍       ○报告老师

○告诉家长  ○ 告诉其他同学教训他

Q5：您经历过什么类型的校园欺凌？

□ 被同学取笑或戏弄        □ 受到暴力威胁或恐吓

□ 东西被别人故意损坏     □ 被人抢劫或者勒索财物

□ 被别人耍流氓             □ 受到排挤或者被孤立

□ 被人打                     □ 其他（可补充）

Q6：您身边的朋友或者同学遇到过什么样的校园欺凌？

□ 我身边没有人受到过校园欺凌            □ 被同学取笑或戏弄

□ 受到暴力威胁或恐吓                       □ 东西被别人故意损坏

□ 被人抢劫或者勒索财物                    □ 被人耍流氓

□ 受到排挤或者被孤立                       □ 被人打

□ 其他（可补充）

Q7：请问您是如何解决校园欺凌问题的呢？

□ 默不作声，自己承受       □ 告诉家长，让家长解决

□ 告诉老师，让老师处理    □ 报警

□ 自己报仇                    □ 其他（可补充）

Q8：请问您的朋友或者同学是如何解决校园欺凌问题的呢？

□ 默不作声，自己承受

□ 告诉家长，让家长解决           □ 告诉老师，让老师处理

□ 报警                                 □ 自己报仇

□ 其他（可补充）

Q9：请问您选择默不作声自己承受的原因是什么？

□ 即便报告也无济于事，家长和老师不闻不问

□ 受侵害程度不大             □ 受到侵害者的威胁

□ 害怕侵害者之后报复        □ 其他

Q10：请问您平时的性格如何呢？

○ 性格内向，不善言辞，比较自卑

○ 性格外向，十分张扬

○ 乐于助人，活泼

○ 习惯一个人，不喜欢与人交往

Q11：请问您的成绩如何？

○ 下等 ○ 中下等  ○ 中等

○ 中上等      ○ 上等

Q12：请问您经历校园欺凌通常在什么时间？

□ 晚自习  □ 午休时间  □ 课间时间

Q13：请问您通常在什么地方遭受校园欺凌？

□ 校内比较隐蔽的地方（如小树林等）

□ 学校的走廊上    □ 洗手间   □ 教室内

□ 宿舍内       □ 其他

Q14：请问当您遇到受到欺凌的同学时，是怎样做的？

○ 事不关已，高高挂起

○ 替受到欺凌的同学打报不平

○ 把事情报告老师或打110

○ 其他

Q15：请问您是否经常和家长、老师沟通?

○ 经常沟通   ○ 偶尔吧   ○ 从来不沟通

Q16：请问您平时如何与同学交往的？

○ 宁愿自己吃点亏，也不想占别人的便宜

○ 对于别人的错，能宽容一些

○ 同学之间的事，不能斤斤计较

○ 不想与他们交往，他们太虚伪

Q17：你认为为什么被欺凌的同学不反抗？

○ 害怕受到更加疯狂的报复    

○ 被欺凌者有些把柄，被人抓住了

○ 欺凌者背后势力强大

○ 家庭、学校、社会的关注度不够

○ 其他                             

Q18：你认为采取何种措施，可以防止校园欺凌事件的发生？（多选题）

○ 学校应该加强心理教育，教育同学友好相处

○ 学校对校园欺凌事件要严肃处理

○ 要及时报警  ○ 教师要加强行政值班

○其他                             

Q19：请问如果你的朋友邀请你欺凌别人，你会做吗？

○ 劝说朋友不要欺凌老实人，应该宽容别人

○ 与他一起参加，发泄一下

○ 置之不理

○ 不去，并把事情报告老师

Q20：你认为校园欺凌会造成什么后果？

○ 被欺凌者有自残、自杀的念头或行为

○ 被欺凌者有报复欺凌者或社会的念头

○ 欺凌者更加嚣张

○ 校园风气日益恶化

○ 其他                           

Q21：您是如何看待校园欺凌事件的？你对校园欺凌事件有何好的建议或意见？