安装改造维修告知书
施工单位：
设备种类：
施工类别：
告知日期：
国家质量监督检验检疫总局制
| 工程情况 | |||||
| 工程名称 | |||||
| 建设单位名称 | |||||
| 建设单位地址 | |||||
| 工程负责人 | 电话 | ||||
| 工程设计单位 | |||||
| 合同编号 | 合同签订日期 | ||||
| 主要施工项目 | 设备数 | ||||
| 工程计划施工日期 | 开工 | 工程总预算（万元） | 土建 | ||
| 竣工 | 设备 | ||||
| 施工单位基本情况 | |||||
| 单位名称 | |||||
| 单位地址 | |||||
| 组织机构代码 | 法定代表人 | ||||
| 许可证编号 | 许可证有效期 | ||||
| 现场施工组织 | |||||
| 施工机构名称 | |||||
| 施工机构地址 | |||||
| 电话 | 传真 | ||||
| 施工现场负责人 | 移动电话 | ||||
| 现场技术负责人 | 移动电话 | ||||
| 施工分包 | |||||
| 施工项目 | 分包单位名称 | 组织 机构代码 | |||
| （万元） | |||||
| 设备情况 | |||
| 序号 | 1 | 设备类别 | |
| 设备级别 | 设备品种（型式） | ||
| 设备名称 | 设备型号（参数） | ||
| 设备代码 | 单位内编号 | ||
| 设备地点 | 制造编号 | ||
| 设备制造单位 | |||
| 组织机构代码 | 制造日期 | ||
| 序号 | 2 | 设备类别 | |
| 设备级别 | 设备品种（型式） | ||
| 设备名称 | 设备型号（参数） | ||
| 设备代码 | 单位内编号 | ||
| 设备地点 | 制造编号 | ||
| 设备制造单位 | |||
| 组织机构代码 | 制造日期 | ||
| 序号 | 3 | 设备类别 | |
| 设备级别 | 设备品种（型式） | ||
| 设备名称 | 设备型号（参数） | ||
| 设备代码 | 单位内编号 | ||
| 设备地点 | 制造编号 | ||
| 设备制造单位 | |||
| 组织机构代码 | 制造日期 | ||
| 序号 | 4 | 设备类别 | |
| 设备级别 | 设备品种（型式） | ||
| 设备名称 | 设备型号（参数） | ||
| 设备代码 | 单位内编号 | ||
| 设备地点 | 制造编号 | ||
| 设备制造单位 | |||
| 组织机构代码 | 制造日期 |
| 土建工程施工单位 | |||
| 项目名称 | 单位名称 | 组织机构代码 | |
| 土建工程监理或验收单位 | |||
| 监理或验收项目 | 单位名称 | 组织机构代码 | |
| 提交的文件资料 | |||
| 序号 | 文件资料名称 | 篇幅或页数 | |
| 1 | 产品合格证 | 1 | |
| 2 | 产品说明书 | 1 | |
| 3 | 自检报告 | 1 | |
| 4 | 安装人员复印件 | 4 | |
| 现场管理人员、专业、作业人员情况 | ||||
| 作业项目 | 姓名 | 身份证编号 | 持证人员 | |
| 类别（方法） | 级别（项目） | |||
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人： 日期：
施工现场负责人： 日期：
| 现场技术负责人： 日期： |
备注 |
| 安全监察机构意见 |
接受告知书人员： 日期： 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期： |
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