急性中毒的诊断与救治

——荆州市中心医院ICU  李良海

急性中毒在临床工作中极为常见，尤其在县市级以下基层医院。由于起病凶险，病情演变快，诊断与救治难以把握，死亡率较高。因此，准确、及早诊断和治疗非常重要。

一、概念

中毒：即某种化学物质进入人体，在效应部位积累到一定量而引起一系列病理生理紊乱的全身性疾病。当毒物的毒性较剧和大量短期内接触，很快出现临床症状而危及生命者叫急性中毒。

二、机理

1、引起机体组织氧供障碍：通过抑制呼吸中枢：如吗啡，安定等，通过破坏呼吸道：如喉头水肿，支气管痉挛，肺水肿等致呼吸衰竭的有毒气体。通过抑制细胞内呼吸：如氢化物中毒，CN—与细胞色素氧化酶中的Fe3+具有强大的亲和力，牢固结合后阻止Fe3+还原，使该酶失去活性，从而失去传递氧的功能，导致组织细胞不能利用氧。通过改变血液成份：如Hb与CO结合为碳化血红蛋白。蛇毒等引起红细胞破坏，亚盐使血红蛋白Fe2+氧化成Fe3+等。

2、对心血管损害：所有的心血管药物，某些动植物毒素，循环中枢抑制药，某些农药，如有机氯类，有机硫类，有机氮类等。

3、引起神经传导介质功能障碍：如有机磷农药→磷酰化胆碱脂酶→乙酰胆碱过多的兴奋状态，终至抑制和衰竭而产生一系列的中毒症状。再如河豚毒素阻断钠离子通道等。

4、使组织蛋白凝固变性，如强酸，强碱。

三、影响毒物对机体作用的因素

1、毒物的理化性质：空气中毒物的颗粒愈小，挥发性愈强，溶解度愈大，吸入肺内愈多，其毒性愈强。

2、侵入方式的不同则毒性不同：如蛇毒皮下注射有毒，口服则无毒。

3、毒物的毒性，浓度和接触时间：毒性愈强，浓度越高，作用时间愈长，则毒性愈大。

4、个体易感性：个体对毒物的易感性不同，老年、体弱、婴儿对毒物的耐受性差，肝肾功能不良时极易中毒，且加重中毒。

四、急性中毒的诊断

1、正确及时采集病史：了解患者的职业，防护条件，是否为群发性。了解中毒的途径，是经口、经皮肤、经呼吸道、经注射等。了解是何药物，通过询问患者或家属等。通过中毒现场留下的药瓶，药物残渣，标签等。通过闻药物气味，如有机磷农药中毒、酮症酸中毒等。必要时作化检，分析为何种毒物。如查胆碱脂酶，查胃内容物等。

2、正确分析患者中毒后症状。如恶心呕吐，一般为经口服中毒。抽搐一般为灭鼠药中毒和有机氯中毒，中枢兴奋药中毒。但很多药物中毒致昏迷也可以出现抽搐症状，须鉴别诊断。流涎、出汗，伴瞳孔改变，应考虑有机磷农药中毒。昏迷，嗜睡，无特殊气味，应考虑安定、氯丙嗪、吗啡、CO2、CO等中毒。

3、全面体格检查：根据常见药物引起的一系列特异性体征。（见表）。可作初步和鉴别诊断。

4、作诊断性治疗。如氟乙酰胺中毒，如果使用乙酰胺后，抽搐好转，神志清醒，考虑诊断明确，不需送血标本在相关单位检验再作治疗。

五、急性中毒的治疗

1、原则：减少毒物的吸收，加速毒物的排泄。迅速使用有效毒物拮抗剂。保护重要脏器的功能。对症治疗及防治并发症。

2、措施：（1）中毒现场处理，迅速转移病人到空气新鲜的安全区。如农药中毒，有毒气体如H2S、NH3、CO2、CO光气中毒等。

（2）洗胃：对口服中毒者行洗胃治疗。一般来说，固体中毒6-8小时和液体中毒2-4小时内洗胃是必要的。强酸、强碱等用牛奶蛋清洗胃，必要时行胃切开冲洗，其它一般为生理盐水洗胃。洗胃液体量不一定与中毒程度成正比。首次洗胃液体量为5L左右即可。如果患者循环、呼吸功能出现障碍，应立即终止洗胃，紧急气管插管和循环支持治疗。住院后再每8小时1000ml生理盐水洗胃，持续1-5天。

（3）导泻：50%硫酸镁或甘露醇40-50ml经肛管给入，清洁灌肠。2-3次/天，应注意水电解质平衡。

（4）利尿：速尿，开始应小剂量。如果患者肾功能差，速尿量应该增加，如果肾功能衰竭可使用利尿合剂、透析、血滤等血液净化治疗。应注意水电解质平衡。有条件的医院可作容量和电解质监测。

（5）输液输血：补充液体，维持水电解质酸碱平稳是非特异性解毒治疗的重要环节。一般来说，经洗胃治疗的患者大多存在水电解质失调。而低钾易致室性心律失常。低钠致严重脑水肿、昏迷。加重病情变化。补充液体与利尿相结合，可加速毒物排泄。输新鲜血液，可提高患者血液中的有效成份。增强患者的抗病能力。如CO中毒，有机磷农药中毒等。

（6）血浆置换治疗，血液净化治疗，主要针对无特殊毒物拮抗剂及多种毒物的复合中毒。

（7）高压氧舱治疗：主要是针对有氧供障碍的中毒。如CO中毒等。

（8）毒物拮抗药物治疗。A、有机磷农药中毒：治疗药物主要是阿托品和胆碱脂酶复能剂。阿托品治疗要点：a、早期、足量。早期大家比较容易接受，足量就各有千秋；有的用100mg静推每5分钟一次。我认为早期5-15mg/5-10分钟对于剧毒农药中毒的危重患者即可。轻中度中毒早期0.5~5mg/10-30分钟。直至阿托品化。从给药途径方面，有的用500-1000mg静脉滴注，有的用微泵匀速泵入。这两种给药途径均不符合生理。b、阿托品化：5个方面指标（皮肤潮红，双侧瞳孔散大，肺部呼吸音清晰，心率≥120次/分，体温≥38℃）即是阿托品中毒的指标。在早期一般都应达到。但也有一些个体差异，比方说心率总不到110次/分，体温不到38℃，双侧瞳孔不改变等。我认为应以大多数阿托品化指标为依据。关于阿托品减量问题，很难说清。我个人认为应根据是否真正阿托品化；是否洗胃彻底；发病与就诊间隔时间；是否为剧毒；是否出现呼吸衰竭等而定。我认为阿托品化后逐渐减量，开始以减量而不减时间为主。中后期既减量又减时间。对于剧毒农药（甲拌磷、对硫磷、内吸磷、甲胺磷）中毒，“阿托品化平台时间”应延长，一般不得少于3-5天，这样有利于减少“反跳”次数。关于胆碱脂酶复能剂，一般应早期应用，3-5天即可。但乐果、甲拌磷、对硫磷等不敏感。B、氨基甲酸脂类农药中毒（以呋喃丹为代表）。解毒剂以小剂量阿托品或东莨碱为主。胆碱脂酶复能剂禁用。C、甲脒类杀虫剂中毒（以杀虫脒为代表）。以非特异性解毒治疗为主。出现皮肤粘膜紫绀等时可用美兰20-40mg，2-3次/天，再辅用大剂量维生素C，碳酸氢钠静脉给药。D、杀虫菊脂类中毒（以溴氰菊脂为代表）。解毒剂用硫代硫酸钠0.-2.56/天静脉滴注。大剂量维生素C，营养心肌治疗。E、毒蛇咬伤：注射蛇毒血清，一般抗腹蛇蛇毒血清6000u-12000u经皮下静脉注射均可。其它抗金环蛇毒血清，抗银环蛇蛇毒血清按规格使用。局部用蛇药如季德胜蛇药等外敷3-7天，注意呼吸循环及溶血，酸中毒，肾功能衰竭等。同时口服蛇药1-2周。F、灭鼠药中毒：1、磷化锌中毒：以1%硫酸铜15ml口服，对症治疗。2、敌鼠和敌鼠钠盐类中毒：维生素K160-120mg/天，酌情使用碳酸氢钠，慎用止血药，防止肾功能衰竭。3、毒鼠强中毒：主要是对症治疗，一般需ICU生命支持治疗。4、有机氟灭鼠药中毒：乙酰胺治疗。药典上规定给药极量0.3/kg.d但按此量90%以上危重症患者死亡（1995-2001年，我院133例危重症患者统计资料表明）。经过反复临床实践和动物实验，此量应在0.3-0.5/kg.d。G、有机氯类农药中毒：一般无有效拮抗剂。予以镇静、人工冬眠等，同时行循环支持，营养心肌治疗。禁用肾上腺素等。H、安定、巴比妥类、吗啡中毒：1、纳洛酮治疗。2、呼吸机治疗。I、亚、盐中毒：1、美兰，每天40-160mg，酌情增减。2、大剂量维生素C及营养心肌治疗。

（9）保护重要脏器功能，维持生命体征正常：随着社会的进步，人们对生命的珍爱，对生存的要求越来越高。它促进了ICU的产生也促进了ICU的发展。因为ICU是各大中型医院为急危重病患者提供强大的生命支持的场所。ICU的生命支持治疗为进一步抢救治疗赢得了时间，为重要脏器功能提供最佳保护，从而减少了MOOS的发生，提高了中毒抢救治疗的成功率。

（10）防治感染及其它并发症的治疗：这也是ICU救治的优势。用一句很真实的话说，如果没有ICU，许多高危中毒患者将无法救治成功。

参考文献：略

表一：

常见毒物的特异性症状，体征