执业医师处方权授权审批表

执业医师处方授权审批表

申请人姓名：          专业：               职称：

科室:                工号牌：

资格证号                                   执业证号：

注册/变更日期:                           申请日期：2013 年4月15日

申请处方权限清单（请在项目下打“√”）

申请人签名:                                     日期:   年  月   日

科室考核意见：

经科室医师授权审批考核□合格/□不合格，□同意/□不同意授予处方权。

科主任签名：                                     日期：

证件、材料审核:

医师执业证书审核：□已审核    □未审核             □无证书

医师资格证书审核：□已审核    □未审核             □无证书 

麻、精药品培训合格证明审核；     □已达标               □不达标

抗菌药品使用培训合格证明审核:       □已达标    □不达标

使用化疗药品专科医师培训考核证明审核:    □已达标        □不达标

证件审核人签名:                                日期：  年   月  日

医务科授权意见：□同意   □不同意

处方权有效期限 :       年   月   日—    年   月    日

医务科主任签名：                                  日期：  年   月    日