PDCA循环法在处方点评中的应用

一、发现问题

为了了解我院门急诊不合理处方情况并进行有效干预，促进临床合理用药。抽取我院2014年10月至2015年3月门急诊处方共3000张，以《处方管理办法》、《药品管理法》、《新编药物学》、《抗菌药物临床应用指导原则》等为依据，按照《医院处方点评管理规范（试行）》制定的标准进行评价，判断不合理处方并对其进行归类分析。结果3000张处方中不合理处方171张（5.7%），其中不规范处方、用药不适宜处方、超常处方分别占36.8%、52.6%、10.5%。我院引起门急诊处方的不合理原因较多，主要为用药不适宜处方，亟待有效的干预措施予以解决。

二、问题的根因分析

分析造成处方不合理的原因主要如下：

鱼骨图进行根本原因分析如下图：

数据时间：2014年10月-2015年3月

合理用药是指安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物的选择正确、剂量适当、给药途径适宜、联合用药合理。处方规范合理直接关系到用药安全有效，药师应积极向医师和患者宣传药品知识，加强药品不良反应的监测力度；药师审查处方，参与药物治疗，可促进临床合理用药。为了规范我院医师的处方行为，根据所分析的原因制定整改的目标和计划。设定目标：

制定更加合理优化的处方点评机制，加强不合格处方的管理，减少出现不合格处方的原因及机率，不合格处方小于5%，减少医疗差错的发生。

计划措施：

1、根据二八定律，先解决前2种主要原因；

2、针对前述原因制定改进措施：

1）制度的执行力度不够

解决办法：必要的行政干预

根据《医院处方点评管理规范（试行）》要求建立健全了处方点评机制。医院领导定期了解处方点评情况，每月由医务处对不合理处方予以公示，扣发责任人奖金，并对处方不合格医师进行离岗培训等。

2）药师与临床沟通不够

解决办法： 发现问题、及时沟通

第一、严格做好“四查十对”，确保处方质量。在一级岗上严格按照“四查十对”的要求，发现错误及时联系医生，并在相应的错误处做明确提示。这类错误主要涉及到用药途径错误、给药频率错误、配伍禁忌、用药不合理，这些都直接影响到患者能否安全合理的用药，一旦发生后果比较严重，因此只有医生予以重新确认或更改后，药师才能根据处方调配，这一措施杜绝了绝大部分错误。第二、编制处方集和药讯，及时了解药品信息。根据药物最新信息进行编制，提供医生作为用药参考，这对临床医生准确了解和使用药品有一定帮助。

3 ）不合理用药

解决办法：专项点评、综合干预

第一、结合实际情况，成立了由临床各科主任医师组成的处方点评专家小组，定期与处方点评工作小组一起探讨处方点评中遇到的问题，讨论结果在医院医师大会上公布。专家小组不定期现场抽样点评处方，对问题处方进行分析讨论，并让责任人参与，使其充分了解不合理原因以便及时改正。第二、院领导根据实际情况，指定点评工作组对重点药物使用情况开展专项点评工作。如开展抗菌药物的合理使用专项点评、抗肿瘤药物的合理使用专项点评及血液制品的合理使用专项点评等。第三、门诊药房专门安排一名主管药师进行坐岗，坐岗主管药师对处方进行逐日抽查，抽查数不低于当天处方量的5%；审查处方用药合理性和书写是否规范，处方应同时满足书写规范和用药合理这两种条件，满足者视为质量合格，否则为不合格。对抽查情况和不合格处方分类登记。抽查情况按处方数、抽查数、抽查率、不合格处方数、合格率进行登记。

4）医生对不合理用药不重视

解决办法：培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平

第一、带有普遍性的问题由医院在全院周会上通报，提醒医生注意，比如不规范处方中存在的问题：临床诊断书写不全或者临床诊断缺项、单张处方超过5种药品、单张处方超出规定天数用量且未注明理由、使用商品名开具处方等。第二、及时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方（用药医嘱）的水平。第三、按照卫生部《处方管理办法》的规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。

5）药师的知识能力欠缺

解决办法：定期组织学习

第一、定期组织学习，讨论处方点评中存在的疑问。我科每月组织一次业务学习，发现问题集中讨论，寻找解决方案，并请教药剂科主任及相关专科医生解答药物治疗中的疑问，把最终能影响药物使用的结果反馈给门诊医生办公室，协助医生安全使用药品，减少潜在的差错，同时也避免我们在点评中对判定处方是否合格存在的不当；第二、定期翻阅说明书，提取重要信息。我科组织人员对说明书的用法用量、配伍禁忌、注意事项等重要信息进行提取汇总，也是药师提供药物服务的重要内容。如一些药物之间潜在的相互作用、药物说明书信息的更新，这些都关系到用药安全。

6）系统存在缺陷

解决办法：改进医院信息系统

改进医院信息系统，提高用药准确率。对医院信息系统进行设置，如一些常易出现差错的用法用量、频率、途径，我们找出差错的规律和原因，根据医生需求对程序进行适当修改，如外用药物和眼科用药在用量栏中增加“适量涂患处”，在数量栏中自动计算每次用量和频度的成积等。

7）参加培训不积极

解决办法：签名制院内培训

医院每月都会请各科室的主任及教授进行2-3次的业务学习，要求全院员工参加（除去值班人员），签名认证，培训后并针对该次学习进行简单的考核。

四、实施阶段

在我院领导的大力支持下，按照上述制定的目标及计划实施，主要实施措施：1、严格做好“四查十对”，确保处方质量；2、定期整改，对有差错的处方进行逐一登记，定期进行汇总，并与临床医生保持良好的沟通；3、改进医院信息系统，提高用药准确率；4、编制处方集和药讯，及时了解药品信息，根据药物最新信息进行编制，提供医生作为用药参考；5、定期翻阅说明书，提取重要信息；6、对于不合格处方的主要责任人进行相应的处置；7、定期组织学习，讨论处方点评中存在的疑问。

五、检查阶段

经过以上的整改，我院处方的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得不合格处方率降至3%以下，达到了预期的效果。

数据时间：2015年4月-6月

六、总结、处理

1、通过采取多因素干预措施，我院门诊处方合格率有了显着提高。干预后不合格处方的各类型数量都明显减少，干预前后处方合格率比较差异有统计学意义，说明通过干预，抽查的处方质量有显着提高，提示干预对提高处方质量是有效的。

   2、同时也发现我们工作中其他的不足，因此要求药师与医师的共同努力学习和掌握正确的药品应用知识，加强新的用药知识培训，不断提高正确辨识能力，进一步在处方审核和安全用药中发挥作用，减少潜在的不合格处方，提高处方质量，促进合理用药。

3、PDCA改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档，见下表：

处方不合格率的改进表