麻醉管理与持续改进监管表

1、有麻醉医师资格分级授权管理制度与程序

2、麻醉分级授权落实到每一位麻醉医师，权限与其资格、能力相符。

3、实施麻醉的医师具备中级以上专业技术职称

4、麻醉医师知晓率100%

1、有定期对麻醉医师职业能力评价与再授权的制度，并落实

2、麻醉医师均能知晓

3、有麻醉医师定期能力评价与再授权的档案资料

1、麻醉医师经过严格的专业的理论和技能培训，考核合格

2、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程

3、麻醉医师定期接受继续教育知识更新

1、人员配合合理，基本满足临床需要

2、有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求

1、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：

（1）明确患者麻醉前病情评估重点范围

（2）手术风险评估

（3）术前麻醉准备

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估

2、有术讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论

1、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位患者制定麻醉计划

2、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在病历中

3、根据麻醉计划进行麻醉前准备

4、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师指导和同意，家属、委托人知情，记录与病历中

5、科室对变更麻醉方案的病历定期回顾、总结、分析

1、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度

2、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案

3、签署麻醉知情同意书并存放在病历中

1、按照规定，执行手术安全核查

2、按规定内容书写麻醉单

3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现

4、科室有专门质控人员定期检查、反馈

5、麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%

麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规定

1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程

（1）有及时报告的流程

（2）处理过程应该得到上级医师指导

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中

2、麻醉医师对规范和流程知晓率100%

3、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位

1、有麻醉效果评定的规范与流程

2、科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施

1、有全麻后复苏管理措施到位，有麻醉医师实施规范的全程监测

2、每床配备吸氧设备和监护设备

3、对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核

4、对设施设备进行定期维护

1、全麻患者复苏的监护结果和处理均有记录

2、全麻患者

Steward评分结果记录在病历中

3、科室定期自查、分析，有改进措施

4、患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整

1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范

2、对参与疼痛治疗的相关人员进行定期培训和考核

3、麻醉医师掌握操作规范和流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛效果正确评价，有记录

4、科室定期自查、分析、整改

1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征

2、有麻醉科与输血科沟通的流程

3、积极开展自体输血

4、有手术用血前评估和用血疗效评估

5、相关人员知晓术中用血制度和流程

6、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全。

2、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规

3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录

4、质量与安全小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施

 术后随访制度、麻醉不良事件无责上报制度、手术安全核查与手术风险评估制度、品管理制度

1、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并落实

2、相关人员知晓培训内容掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵遵循

3、对质量与安全管理的培训内容进行考核

1、定期开展麻醉与镇痛质量评价

2、将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容

3、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”执行情况

1、建立麻醉质量数据库，至少有：

（1）麻醉工作量：各种麻醉数量

（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻等

（3）各类手后患者自控镇痛例数

2、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告

3、根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施