(使用)建筑工地新冠肺炎防控期间(一人一档)

（市境外人员）

1、人员健康信息登记表

2、身份证复印件

3、个人轨迹证明截图

4、进场前14天体温监测记录

5、进场后14天体温监测记录

6、承诺书（个人对项目部）

7、社区或村街开具的1月8日起无湖北省、武汉市及其他重点疫区往来证明

8、建筑工地新冠肺炎教育记录

三河市境外人员信息登记表

个人健康登记表

姓名：                性别：男   女        年龄：

住址：                           工作单位：

联系方式：                    实测体温：

1. 近14天是否到湖北武汉或其他疫情较重地区：是  否 

2. 近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友：是  否 

如果是，请填写具体时间：                  

3. 近14天是否接触过可疑病例及发热病人：是  否 

4. 近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是  否 

   近14天您本人是否有如下症状：发热 咳嗽 寒战 咳痰

   鼻客 流涕 咽痛 头痛 乏力 肌肉酸痛 关节酸痛

气促呼吸困难 胸闷 结膜充血 恶心 呕吐 腹泻 腹痛

5. 本人郑重承若：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。

填表人（签字）：

填写日期：      年    月    日

1.在对应的打√

2.本表请交所在工作单位收集汇总。

进场前14天体温监测记录（属地自我测温或劳务公司测温）

  三河市永圣建筑工程有限公司（总包单位）：

本人承若：

一、严格遵守工地的各项制度和防疫规定。

二、严格按照要求如实报告个人情况，主动接受健康检测，自觉配合做好消毒、治疗、调查和隔离等应急处置措施，提高自我防护意识和能力。

三、接受工地健康监测，进入企业时佩戴口罩，接受信息查询和体温监测，出现发热和咳嗽等症状坚决不进入场区。

四、如在施工现场作业期间出现发热及咳嗽等症状，将立即上报负责人，服从企业“应急处理预案”安排。

五、本人自2020年1月8日至今未往来湖北省、武汉市及其他重点疫区，且未与湖北省、武汉市及其他重点疫区来往人员接触。

六、如出现未兑现上述承诺问题，自愿承担一切法律后果。

承若人：                     （按手印）

                               年   月   日

建筑工地新冠肺炎教育记录