日期： 工作地点： 观察者姓名：
被观察者部门： 被观察者岗位：
工作任务：
| 安全行为的5大方面 | 对观察到的行为描述 |
| 如果观察到冒险行为，在小项前方框内打 ☒ | 对观察到的安全行为或冒险行为进行简要的描述 |
| 并在小项后面的□内填写问题和措施的编号 | |
| 如果观察到安全行为，在小项前方框内打 ☑ | |
| 如果某大类全部安全，在大类右方框内打 ☑ | |
| 1. 个人防护用品 □ □ 1.1 安全帽 □ □ □ 1.2 眼睛／面屏（或安全眼镜） □ □ □ 1.3 工作鞋 □ □ □ 1.4 工作服 □ □ □ 1.5 手套 □ □ □ 1.6 防护服 □ □ □ 1.7 呼吸器／防毒面具 □ □ □ 1.8 救生衣 □ □ □ 1.9 安全带 □ □ | |
| 2.操作 程序和方法 □ | |
| □ 2.1 装、卸品种和数量核准 □ □ | |
| □ 2.2 车辆状况确认/钥匙/枕木/锁鹤管等 □ □ | |
| □ 2.3设备操作确认/流量计／防静电夹等 □ □ □ 2.4岗位操作规范/阀门开关/流速/压力 □ □ □ 2.5装、卸泵冷却水情况 □ □ 2.6签封操作确认/装料口锁/出料口阀等 □ □ □ 2.7收尾操作确认/扶梯固定/收静电夹等 □ □ □ 2.8 施工前培训 /上岗作业证 □ □ □ 2.9作业许可证/安全措施及设备 □ □ □ 2.10安全监管/现场管理 □ □ □ 2.11检修作业后告知 □ □ 2.12车辆驾驶/车况安全等 □ □ | |
| 3. 装备、工具、机电修 □ □ 3.1 合适的工具／正确的使用 □ □ □ 3.2 合适的吊装或设备 □ □ □ 3.3 工作场地警示／隔离防护 □ □ □ 3.4 脚手架或人梯/安全带等 □ □ □ 3.5 电工检修作业人员防护措施 □ □ □ 3.6 电工检修工具安全措施 □ □ □ 3.7 用电临时设施安全措施 □ □ □ 3.8 机修作业人员防护措施 □ □ □ 3.10机修作业工具安全措施 □ □ | |
| 4. 工作环境 □ □ 4.1 工作场地面、过道 □ □ □ 4.2 跑冒滴漏 □ □ □ 4.3 现场卫生/值班室卫生等 □ □ □ 4.4 良好的照明 □ □ □ 4.5 废弃物的管理 □ □ □ 4.6 危险区域 □ □ | |
| 5. 人员状态 □ □ 5.1 工作时注意力 /个人卫生 □ □ □ 5.2 身体姿势／姿态 /位置 □ □ □ 5.3 沟通 □ □ | |
| □ 5.4 所处位置/有否离脱岗现象 □ □ □ 5.5 精神状态/禁火措施/手机设置 □ □ | |
| 6. 其他 □ | |
| 你认为问题出在哪里？（访谈、交流） | 你的建议是什么？你认为应该采取什么样的措施？ |
| 1、意识问题 | |
| 2、管理系统问题 | |
| 3、奖励／惩罚 | |
| 4、设备设施问题 | |
| 5、安全管理要求的认可 | |
| 6、个人习惯（个人因素） | |
| 7、文化问题 | |
| 8、个人选择 | |
| 9、培训问题 | |
| 10、不了解作业区要求 | |
| 11、监督管理不利 | |
| 12、其他你认为存在的问题 | |
| 其他问题简述 | |
| 整改行动跟踪 | |
| 对观察到的安全行为采取的激励措施： | |
| 对观察到的冒险行为采取的整改措施： | |
| 立即纠正行动： | |
| 【发现错误行为在此处填写】当场指出其错误冒险行为，并责令立即整改。 | |
| 长期预防措施： | |
| 【发现错误行为在此处填写】加强对作业人员教育，纠正不良习惯，提高安全意识。 | |
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