
姓名:_____________ 性别:_______ 年龄:_______ 文化程度:________________
评定时间:_____________________________ 既往病史:____________________________
| 项目 | 记录 | 评分 | ||
| I定向力 (10分) | 星期几 | 0 1 | ||
| 几号 | 0 1 | |||
| 几月 | 0 1 | |||
| 什么季节 | 0 1 | |||
| 哪一年 | 0 1 | |||
| 省市 | 0 1 | |||
| 区县 | 0 1 | |||
| 街道或乡 | 0 1 | |||
| 什么地方 | 0 1 | |||
| 第几层楼 | 0 1 | |||
| II记忆力 (3分) | 皮球 | 0 1 | ||
| 国旗 | 0 1 | |||
| 树木 | 0 1 | |||
| III注意力和计算力(5分) | 100-7 | 0 1 | ||
| -7 | 0 1 | |||
| -7 | 0 1 | |||
| -7 | 0 1 | |||
| -7 | 0 1 | |||
| IV回忆能力 (3分) | 皮球 | 0 1 | ||
| 国旗 | 0 1 | |||
| 树木 | 0 1 | |||
| (9分) | 命名能力 | 0 1 | ||
| 0 1 | ||||
| 复述能力 | 0 1 | |||
| 三步命令 | 0 1 | |||
| 0 1 | ||||
| 0 1 | ||||
| 阅读能力 | 0 1 | |||
| 书写能力 | 0 1 | |||
| 结构能力 | 0 1 | |||
| 总 分 | 0 1 | |||
操作说明
I.定向力(最高分:10分)
1. 首先询问日期,之后再针对性的询问其他部分,如“您能告诉我现在是什么季节?”,每答对一题得一分。
2. 请依次提问,“您能告诉我我们在什么省市吗?”(区县?街道?什么地方?第几层楼?)每答对一题得一分。
II.记忆力(最高分:3分)
告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力,然后清楚、缓慢地说出3个相互无关地东西的名称(如:皮球、国旗、树木、大约1秒钟说一个)。说完所有的3个名称之后,要求被测试者重复它们。被测试者的得分取决于他们首次重复的答案。(答对1个得1分,最多得3分)。如果他们没能完全记住,你可以重复,但重复的次数不能超过5次。如果5次后他们仍未记住所有的3个名称,那么对于回忆能力的检查就没有意义了。(请跳过IV部分“回忆能力”检查)。
III.注意力和计算力(最高分:5分)
要求病人从100开始减7,之后再减7,一直减5次(即93,86,79,72,65)。每答对1个得1分,如果前次错了,但下一个答案是对的,也得1分。
IV.回忆能力(最高分:3分)
如果前次被测试者完全记住了3个名称,现在就让他们再重复一遍。每正确重复1个得1分。最高3分。
V.语言能力(最高分:9分)
1. 命名能力(0-2分):拿出手表卡片给测试者看,要求他们说出这是什么?之后拿出铅笔问他们同样的问题。
2. 复述能力(0-1分):要求被测试者注意你说的话并重复一次,注意只允许重复一次。这句话话是“四十四只石狮子”,只有正确,咬字清楚的才记1分。
3. 三步命令(0-3分):给被测试者一张空白的平纸,要求对方按你的命令去做,注意不要重复或示范。只有他们按正确顺序做的动作才算正确,每个正确动作计1分。
4.阅读能力(0-1分):拿出一张“闭上您的眼睛”卡片给被测试者看,要求被测试者读它并按要求去做。只有他们确实闭上眼睛才能得分。
5. 书写能力(0-1分):给被测试者一张白纸,让他们自发的写出一句完整的句子。句子必须有主语、动词,并有意义。注意你不能给予任何提示。语法和标点的错误可以忽略。
6.结构能力(0-1分):在一张白纸上画有交叉的两个五边形,要求被测试者照样准确地画出来。评分标准:五边形需画出5个清楚地角和5个边。同时,两个五边形交叉处形成菱形。线条的抖动和图形的旋转可以忽略。
最高得分为 30分,小学问话MMSE小于等于17分作为痴呆的阳性界线值,中学及以上者小于等于24分考虑认知功能缺损。
以上量表的评分只能作为参考,疾病的诊断需结合临床,遵从医生嘱托
