| 肢体残疾人康复需求筛查与服务记录表 | |||||||||||||||||||
| 康复服务机构名称（盖章）： 填表人： 联系电话： | |||||||||||||||||||
| 残疾人 基本信息 | 姓 名 | 性 别 | 年 龄 | 残疾人证号 | 联系电话 | 是否建档立卡 | 是□ 否□ | ||||||||||||
| 监护人姓名 | 住 址 | 清河县连庄镇常庄科村 | |||||||||||||||||
| 服务项目 | 服务细项 | 是否需求 | 最低补贴标准 | 服务日期及记录（需服务人员签字） | 随访日期及形式 | ||||||||||||||
| 康复医疗 | 纳入当地基本医疗保险支付范围的肢体康复医疗项目 | 是□ 否□ | 按照当地医保执行 | ||||||||||||||||
| 理疗或推拿治疗 | 是□ 否□ | 100元/人/次 | |||||||||||||||||
| 改善肢体功能药物治疗 | 是□ 否□ | 100元/人/年(附处方及购药） | |||||||||||||||||
| 康复训练 | 生活技能 | 饮食动作训练 | 是□ 否□ | 100元/人/次，每次至少2个项目 | |||||||||||||||
| 穿脱衣训练 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
| 整洁梳洗训练 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
| 如厕训练 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
| 长期卧床护理及压疮处理知识 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
| 体能 | 有氧训练 | 是□ 否□ | 100元/人/次，每次至少2个项目 | ||||||||||||||||
| 心肺功能训练 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
| 运动体操 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
| 肌力训练 | 是 否□ | ||||||||||||||||||
| 爆发力训练 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
| 耐力训练 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
| 协调性训练 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
| 平衡训练 | 是 否□ | ||||||||||||||||||
| 灵巧性训练 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
| 专项体能训练 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
| 社会适应能力 | 日常言语交流 | 是□ 否□ | 100元/人/次，每次至少2个项目 | ||||||||||||||||
| 家务活动（包括做饭、打扫卫生、洗衣服等） | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
| 社会活动或集体活动参与 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
| 辅助器具 | 假肢、矫形器、轮椅、助行器具、坐姿椅、站立架等基本型辅助器具适配及实用训练 | 是□ 否□ | 参照辅具器具补贴目录 | ||||||||||||||||
| 支持性 服务 | 康复知识与实用训练方法培训 | 是□ 否□ | 50元/人/次 | ||||||||||||||||
| 残疾人家庭医生签约个性化服务 | 是□ 否□ | 60元/人/年 | |||||||||||||||||
| 转介服务 | 转介到残疾儿童康复机构 | 是□ 否□ | |||||||||||||||||
| □接诊服务 ( 6 )次 | □上门服务 ( 1 )次 | □电话随访 ( 1 )次 | □上门随访 ( )次 | 年总服务次数：( 7 )次 年总随访次数：( 1 )次 | 残疾人满意度：满意□不满意□ | 残疾人或监护人签字：
年 月 日 | |||||||||||||
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