患者姓名: 性别 年龄 住院号:
第一步 初步评价
| 意识水平 | 1=清醒 2=嗜睡，可唤醒并做出言语应答 3=呼唤有反应，但闭目不语 4=仅对疼痛刺激有反应 |
| 头部和躯干部控制 | 1=能正常维持坐位平衡 2=能维持坐位平衡但不能持久 3=不能维持坐位平衡，但能部分控制头部平衡 4=不能控制头部平衡 |
| 唇控制（唇闭合） | 1=正常 2=异常 |
| 呼吸方式 | 1=正常 2=异常 |
| 声音强弱（发[a] 、[i]音） | 1=正常 2=减弱 3=消失 |
| 咽反射 | 1=正常 2=减弱 3=消失 |
| 自主咳嗽 | 1=正常 2=减弱 3=消失 |
| 合计 | 分 |
第二步 饮一匙水（量约5ml），重复3次
| 口角流水 | 1=没有/1次 2=＞1次 |
| 吞咽时有喉部运动 | 1=有 2=没有 |
| 吞咽时有反复的喉部运动 | 1=没有/1次 2=＞1次 |
| 咳嗽 | 1=没有/1次 2=＞1次 |
| 哽咽 | 1=有 2=没有 |
| 声音质量 | 1=正常 2=改变 3=消失 |
| 合计 | 分 |
第三步 饮一杯水（量约60ml）
| 能够全部饮完 | 1=是 2=否 |
| 咳嗽 | 1=无/1次 2=＞1次 |
| 哽咽 | 1=无 2=有 |
| 声音质量 | 1=正常 2=改变 3=消失 |
| 合计 | 分 |
SSA 是由 Ellul 等于1996年首先报道,经科学设计专门用于评定患者的吞咽功能,分为三个部分：(1)临床检查,包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽,总分8～23分：(2)让患者吞咽5ml 水3次,观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况,总分5～11分；(3)如上述无异常,让患者吞咽60ml 水, 观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等,总分5～12分；该量表的最低分为18分,最高分为46分,分数越高,说明吞咽功能越差。
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