临床科室药事管理手册持续改进记录表

2、临床科室特殊药品管理督查

1、科室备用药品无过期、变质情况，记录详细，标识清楚，存放环境尚可。

2、科室的特殊药品（主要是品和精神药品）实行“五专”管理，有专人、专柜加锁、专用帐本、专用处方、专册登记。

3、特殊药品使用指征合理，记录清楚。

1、科室“药品质量督查小组”认真履行职责，加强药品质量督查，保证用药安全。

2、认真执行国家品、精神药品管理规章制度，加强科室对品、精神药品的管理，按“五专”要求不断完善。

3、各位医护人员在临床工作过程中，严格执行查对制度，确保用药安全。

4、加强“特殊药品管理相关知识” 培训，不断提高科室医护人员对特殊药品的认识和规范使用。

在上次检查中，存在部分病人的血液制品使用在病程中未作详细的分析、说明；药品不良反应的监测力度不够，药品不良反应的报告只有1例，经过科室加强学习，积极整改，现已取得较好效果。目前检查血液制品使用合理，记录详细；药品不良反应的报告有2例，希望持续改进，不断完善。

                       签字：       日期：   年    月   日

不良反应收集不力，各科医护人员对不良反应认识不足；

加强对医护人员不良反应相关法律知识培训，要求科室对不良反应监测报告相关知识进一步学习。

临床医师对不良反应监测上报工作认识有所改进 

                       签字：       日期：   年    月   日

1、特殊药物的管理不明确 

2、医护人员对特殊药物的申报流程不能完全了解 

原因分析

1.特殊药物的用量太少 

2.医疗人员对于太少药物的使用不是完全了解。 

1.重新整理本科室的特殊药品，再次学习特殊药品的申报流程。

2.护士长指定专人专管本科特殊药品并记录，并加强学习申报流程。

通过再次加强学习培训，并积极监管下，特殊药物的使用情况明确，医护人员能够完全正确执行流程 

                       签字：       日期：   年    月   日

2.品使用管理

3.药房冰箱使用情况

4.药房环境卫生

存在问题

2.品无交登记，药品空安瓶没有及时处理

3.冰箱内有食品放置，无温度登记表

4.药房货架有浮尘，报废药品未及时清理

2.品做到班班交接登记，并做好记录，品空安瓶及时处理

3.严禁冰箱内放置食物，做好每天冰箱温度登记

4.及时清洁货架卫生，报废药品及时清理

存在问题

2.患者对药物知识的缺乏：由于患者对临床用药知识的缺乏，在对临床用药中还存在一定的顾虑，在医院对住院患者提供药事服务的时候，工作人员的工作态度不够端正和住院治疗患者用药量较大等原因，导致发生服务障碍。

3.药事服务体系不完善：由于医院对药剂科的药事服务不够重视和各种规章制度不够完善，导致在工作和进行药事服务过程中导致漏洞和问题产生。

2. 对药事服务制定详细的规章制度，同时进行相互监督和检查，定期进行评比先进个人和优秀人员，树立典型和榜样，鼓励药剂科工作人员工作积极性。制定药事服务记录表。

3. 针对我院药剂科人员进行专业知识及人文关怀的培训和学习，提高业务知识水平，增强工作责任心。 

2.通过讨论已初步制定《药事服务管理制度》

3.药事服务记录表登记不完整，登记数量较少。

4.有效提高患者临床满意度和用药配合度。

存在问题

原因分析

1）审方药师对高危药品警惕性不高；

2）审方药师注意力不够集中；

3）审方药师发放药品时，未严格做到“四查十对”；

4）药师对工作责任心不够强，对高危药品的使用缺乏认识，业务能力水平不够高。

2、落实高危药品管理，对高危药品效期、外包装、数量定期检查，严格按照效期药品管理制度执行，做到先进先出，确保用药安全；

3、加强药师业务培训，人人知晓高危药品使用规范，提高高危药品的正确使用率；

4、加强与医护人员的信息沟通，严格掌握高危药品的适应症与用法用量；

5、严格落实处方管理办法，实行双复核，按“四查十对”执行，确保药品发放准确无误。

2、发放药品双复核；

3、全年高危药品调剂、发放为零差错。

存在问题

2、抢救车内物品与示意图不符。

3、近效期药品未作标识。

4、冰箱温度不符合要求。

5、抢救药品的作用和副作用回答不全。

原因分析

1、抢救车内药品检查不到位，未检查药品质量、有效期，忘记做近效期标识。

2、个别护士未掌握抢救车的使用制度，开启抢救车后未及时补充物品、药品。

3、物品、仪器的清点检查流于形式，登记不真实。

4、质控员未认真履行职责，工作马虎，欠仔细。

5、科内对抢救药物的相关知识培训不到位，效果欠理想。

2、对科室新护士加强抢救车管理制度的培训，督促其尽快熟悉抢救药品及物品的放置位置。

3、科室仍要加强抢救药品相关知识的培训及考核。

4、科室会议强调物品及药品的清点登记工作要严格落实，护士之间要相互监督、指正。

5、质控员加强督查，及时反馈及时整改。

已解决问题：抢救车及备用药品物品登记本无漏登记现象，近效期药品已作标记，抢救车药品无过期、结晶现象，数量与示意图相符。

未解决问题：个别科室氧气袋未充盈，高危药品标记错误。

存在问题

2.药品质量检查后立即召开科室质控会，会议对本次药品质量存在的问题进行反馈，提出整改措施，对上次出现的问题进行持续改进的追踪，并根据考核结果进行赏罚。

3.加强库存管理，保持药品合理库存量，必要时，可以通过电话采购一些急需的库存不足的药品。

4.增加冷藏柜数量，加强冷藏药品管理。

5.临床科室、患者退回药房的药品药剂人员仔细检查药品质量情况，杜绝不合格药品流入药房。

2.药库、药房发出的药品质量合格率100%.

3.检查存在的问题94%完成整改。

存在问题

原因分析

1.有处方管理相关制度，但是学习培训不够好，执行不严格。

2.有监管措施，但落实不到位。

3.药剂师对处方审核的重要性认识不到位。

4.有的药剂师工作图快，忽略了工作质量。

5.医生对处方管理办法要求不熟悉，开具处方不够规范。

6.个别年龄大的医生对程序中关于药品的开具，用法用量，以及有关说明备注的开具不熟悉，造成处方开具不合理。

7.部分医生对药师的工作不认可，对药师的处方审核工作，不认同，不配合处方修改。

8.部分医生处方签字不合格，造成处方不合格。

9.部分医生对药品规格、功能主治、用法用量、禁忌等不熟悉，造成处方不合格。

10.对处方管理办法及知识学习培训不到位。

11.对处方审核的监管不到位，对不合格处方的监管措施不力。

12.门诊调剂工作比较集中，9点以后门诊患者很多，有时药师在忙碌中忽略了对处方的审核。

13.医生处方开具不规范，由药师审核不合格驳回后，再由医生修改后发药，患者不理解，认为药师故意难而不配合，强行要求发药。

14.门诊工作量大，门诊调剂人员相对较少，工作量大，不利于处方审核的操作。

2、对医生进行处方管理办法的学习，提高对处方合格重要性的认识，提高医生处方的规范性。

3、对医生进行程序处方开具的培训，避免因程序使用问题造成的不合格处方。

4、加强医生对药品的学习相关知识的学习，提高处方合格率。

5、对处方点评中的不合格处方进行通报，敲响警钟，引以为戒。

6、加强处方管理知识学习及相关制度和规范的学习，提高相关制度规范流程的执行力度。

7、制定控制措施，要求处方调剂时必须严格执行处方审核制度，发现不合格处方坚决拒绝调配，驳回经处方医生修改合格后方可调剂。

8、主任及质控小组加强督查处方审核执行情况，不定时检查。发现问题及时教育并纠正。

过期药品

存在问题

1.自身采购及药库管理不到位造成不必要的报损：

1）、未按先进先出的原则发药及贮存，造成各别药物远效期先用完，造成个别药物近期；2）、配送医药公司药品效期短，未做到及时退货换货从而导致药品近期或过期报损。

2.临床医生用药习惯改变而造成报损。

3.平时少用，但不得不备的药品。

2.减少同类药品品种，例如活血止痛类药物。

3.加强药品入库管理，配送医药公司不能配送低于有效期一年的药物，低于一年的药物视情况适当退回一定数量药品。4.加强注射剂的采购数量及有效期管理，我院过期近期药品主要集中在注射剂（口服剂一般比注射剂效期要长）。

5.加强对药品检查，季度盘点时，盘点人员要对药品有效期检查，效期低于6个月的药品做登记，通知临床医生先使用近期药品，减少医院不必要的耗损。

存在问题

2.门诊中药房中药饮片储存间未实行色标管理，未设置不合格药品区；部分中药饮片直接放置地面，室内未配备温度设备，需阴凉储存中药饮片未按要求进行储存；衣物等生活用品与中药饮片混放。

3.门诊西药房药品未按分类标签准确陈列摆放，部分需阴凉储存药品(如:乳酸菌素片、复方氨基酸注射液)未按要求储存。

2.责令门诊中药房限期整改中药饮片储存间未实行色标管理的问题，并设置不合格药品区，配备相关设施室内温度，并将阴凉储存的药品放置阴凉柜；衣物等生活用品应放置药房外生活用品区域，定期自查自纠，做好奖惩机制。

3.门诊西药房药品严格按照分类标签准确陈列摆放药品，并将阴凉储存的药品放置阴凉柜，定期巡查、整改。

存在问题

2.药房1号药品阴凉柜内湿度为20％，末采取有效措施。

3.药房药品不合格区未采取控制性管理。

4.西成药库未实行色标管理，未设置不合格药品区。存放药品的设施设备不能满足实际需要，部分药品堆放于货架顶部，未按分类标签存放。

2.责令住院部药房工作人员将1号药品阴凉柜用湿抹布擦拭，将湿度保持在35%-75%的范围内。

3.药房规划药品不合格区域，并指定专人管理，定期检查、整改。

4.西成药库实行色标管理，并设置不合格药品区；药品严格按计划采购，并增加货架数量，严格按照分类标签存放相关药品。

存在问题

2.检验科7180生化分析仪等检验仪器未定期进行校准检验;现场检査时(2019.5.14)生化分析仪维修养护记录已填写至2019.5.15。

3.设备科购进部分医疗器械时，索取的供货方资质未加盖供货方红色印章，购进的部分进口医疗器械未素取同批号的海关通关单。部分进口三类医疗器械未索取检验报告书。

2.检验科定期校准相关仪器，所有仪器的维修养护记录认真严格填写，并定期督查、整改。

3.设备科向供货方索取加盖供货方红色印章的资质文件，并向相关进口医疗器械商索取同批号的海关通关单，向未索取医疗器械检验报告书的供货商索取检验报告书。

存在问题

2.药内羟乙基淀粉40氯化钠注射液未按要求避光保存。

3.检验科6800全自动血球仪未设置状态标识。

4.内二科护理站治疗室部分需阴凉储存药品(如：蓖麻油)未按要求储存，电极片未保留原包装，药品冷藏柜温湿度记录不规范；药品储存间存放凉暗处保存药品复方氨基酸注射液(11A-1)室内温度为21℃，注射剂靠墙存放；药品储存间温湿度记录未如实记录室内实际温度(2019年5月15日14时温度记录为16℃，17时现场检查时温度为21℃)。

2.药房避光保存羟乙基淀粉40氯化钠注射液，并向相关人员进行药品储存知识的培训，并定期检查、整改。

3.检验科对相关仪器设置状态标识，并定期督查、整改。

4.内二科护理站严格按照药品储存条件按药品储存规定存放相关药品，药品温湿度记录要严格按照国家规定，根据药品所在环境实际情况填写温湿度记录。

存在问题

2.使用登记册、专用账册无药品批号一项，无法进行批号追踪。

3.交记录批号填写错误，实物批号和交记录批号不一致。

4.处方前记和后记不完整，前记患者身份证未填写，后记医生和药师未签字。

5.处方装订和编号错误，几种药品处方互相夹杂；编号出现错号、跳号现象。

6.西药房周转柜药品实数超过拟定基数。

7.医师无麻醉、第一类精神药品处方权开具麻醉、第一类精神药品。

8.麻醉科麻精药品负责人对于麻精药品管理制度、法律法规相关知识匮乏，五专管理、双人管理执行不到位。

9.麻醉科交接不规范，不是班班交接，对于交接制度不清楚，交接没有按规定执业。

10.麻醉科药品实数与基数不一致。负责人对于基数管理理解有偏差，以致管理出现纰漏。

11.麻醉科领用药品与归还空安瓿数不一致。

12.库管麻精药品领用账册登记不及时，多种药品无上次领用记录。

13.库管账册填写不规范，无法有效清晰查询数据。

2、药剂科组织工作人员对《麻醉、一类精神药品管理办法》，《处方管理办法》等各种法律法规进行深入学习；

3、邀请专家对麻精药品管理改进工作进行指导；

4、邀请专家对全院医护工作者进行药品管理相关知识的讲授；

5、到其他医院参观学习，借鉴其经验完善改进工作；

6、药剂科人员指导麻醉科麻精药品管理人员麻精药品的管理工作，督导其完善工作，并定期对其检查。

7、重新制定各种登记册，添加麻精药品消耗台账，并在使用登记册中加入批号栏；

8、西药房对发现的错误进行梳理改正。

9、医、护、药及各职能科室互相协调，共同完善工作。

10、定期进行麻醉、一类精神药品处方抽查。

11.对每月每个品种使用情况进行比较查看有无异常，进行分析。

存在问题

存在问题

不合理处方存在的问题 

1.急诊处方用普通处方开具；药品名称未用规范的中文书写；开具处方的空白处未划一斜线以示处方完毕；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚。 

2.我院处方点评制度存在的问题 

1）点评的方法过于简单 由于处方点评工作开展时间不长，没有成熟的标准和经验可循，建议从处方开具的规范性、完整性，用药的合理性，以及特殊药品的合法性等方面进行点评。 

2）点评制度是未来的发展趋势。目前我院的处方点评制度还处于初级阶段，存在着执行不力、评价滞后、不能全面评价等问题。 

3）处方点评内容的局限性 ①对于门诊处方，一般诊断书写都比较简单，而且不能有效获取患者详细的病情资料，因此在分析诊断与用药是否相符方面存在一定的困难。 ②对于患有多种疾病的患者，医生往往会出现漏写、少写诊断的情况，由于临床检查结果都没有直接体现在处方上，因此在对选用药物是否合理方面进行点评时就不能作出准确的判断和正确的点评。 ③处方医嘱信息不足,无法判断处方用药与临床诊断的相符性。 

4）按药品说明书用药的问题。《处方管理办法》第六条要求，药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用基使用，特殊情况需要超剂量时应注明原因并再次签名。但如何界定特殊情况，由谁来授权批准使用，万一因为超说明书用药而产生医疗纠纷等问题不好界定。 

2.提高药师的专业知识水平 组织医护、药剂和医疗管理人员加强《处方管理办法》的宣传和学习，提高全院医务人员执行《处方管理办法》的自律性，使每位医生都真正执行《处方管理办法》标准，规范处方书写，改正不良书写习惯；药师要加强处方的审核，做好不合格处方的登记，统计和分析评价。从处方点评工作的运作模式中发现，处方点评的效果除了与处方医师密切相关外，还与药师有着密切的联系。从以上的结果分析可以看到，药师作为临床合理用药中的一个重要环节。药师对临床用药的干预尤其是事前干预起到了非常重要的作用。因此，只有不断提高药师的专业知识水平以及充分发挥药师参与临床用药干预的主动性和积极性，才可以扩大处方点评所收到的效果。 

3.将临床药学工作开展与处方点评、抗菌药物应用管理等工作有机地结合起来，并将处方点评、抗菌药物使用监控纳入医院绩效考核。多配备专职和兼职临床药师每天下临床，参与实践，加强抗菌药物专项处方、医嘱点评，统计各项合理应用抗菌药物指标，对抗菌药物每季度进行动态监测，对单品种用量排名前十位的药物每季度进行超常预警通报，对科室临床用药定期通报。 

存在问题

2.双人审核制度未严格落实，药房忙时未实行双人调配核对

3.夜班单人值守时未审核

4.药师专业知识储备及临床经验积累不够，对不合格处方，不合理用药未及时发现

2.优化药品摆放，将名称相似、包装相似、多规格的药品分开放置，设置明显的标识；

3.药剂人员要不断加强自身业务学习，提高自己合理用药干预水平；

4.工作时要求保持好的工作状态，不要闲聊，影响工作。

存在问题

2.药房卫生差；墙壁四周有蜘蛛网；药架上有灰尘；

3.库房管理欠规范；无色标标示

4.药品摆放混乱

5.业务学习不及时

2、提醒药房人员，一星期打扫一次药房卫生。

3、写好申请，把理单上报给采购人员，采买物品。

4、药品归类、并按用法用量摆放好药品。

5、提醒药房人员，加强业务的按时学习。

存在问题

2.与临床沟通欠规范

3.库房管理欠规范；无色标标示；无防尘、防霉、防污染等设备

4.有缺药、断药现象

2、还要在加强与临床的沟通。

3、上报要采买的设备，采买来以后按规范摆放。

4、提醒采购人员在缺药、断药时及时上报，避免出现缺药、断药的现象。

存在问题

2、药品不良反应报告和监测管理制度欠完善

3、库房管理欠规范；无色标标示；无通风口；无排水措施

4、卫生未整改

2、加强《药品不良反应》的学习，出现药品不良及时在网上上报

3、上报采购员、加强库房的管理，把缺少的设施按规范补上。  

4、卫生还需改进，每天小扫一次，一星期大扫一次。

存在问题

2.药品分类摆放整改不到位。

3.业务学习需进一步规范。

2、提醒相关人员药品归类，安全存储，加强管理。

3、加强业务学习和培训，建立健全各项登记并作相关记录。

存在问题

2.自查已进行，但无分析报告。

3.药品分类欠规范。

4.贵重药品无登记。

5.未保障临床用药3次。

2、加强自查的管理，对其出现问题分析完善规范。

3、提醒相关人员，先把药品按类分配归类，贴上标签，并整理规范。

4、学习贵重药品的管理，读取相关内容，该登记的登记，该归档的归档，进一步规范管理。

5、加强临床用药的学习，进一步规范临床用药三次。

存在问题

2.药品不良反应报告和监测管理制度执行不到位

3.抗菌药物临床应用监管不到位

4.质量分析及整改措施分析质量不高

2、加强相关人员对《药品不良反应》知识的学习培训，多人下去查处，发现问题，立即上报。

3、加强相关人员对《抗菌药物临床应用》的学习，培训考试，了解抗菌药临床的合理应用。进一步规范管理。

4、加强质量分析的知识学习，积累经验，进一步完善规范。提高质量分析的质量。

存在问题

2.对处方审核不严  

3.与临床科室沟通不及时      

2、加强处方书写规范的学习，认真查阅，发现不合理、不规范处方立即打回去叫医师从写。进一步规范管理。

3、提醒相关人员，临床科室与药房相关密切，要多沟通，发现问题大家及时改正，多提意见和建议，进一步完善规范。

门急诊处方合格率  

存在问题

原因分析

1.医护人员对处方质量管理认识力度不够；

2.药剂科对处方质量管理宣传和监控不到位；

3.医护人员责任心缺乏；

4.医院相关职能科室和药剂科对处方质量监督管理力度欠加强。

5.部分医师对药品说明书掌握不全面;

6.部分医生输写处方时不够认真;

7.药师对处方审核水平不够。

2．处方质量得到改善，处方合格率提高到90%以

上。

3.对处方的不合理使用情况进行调查与分析。

4.每月召开处方点评结果讨论会议，并将结果反馈给临床科室。

5.对点评结果《处方点评情况汇总》由临床药师进行宣教。

6.开展处方质量专项整治活动。

2．药师提高了审核处方的水平。

3．进一步加强对医护人员的处方质量管理的重要性的认识，强化医护人员的安全用药意识。

存在问题

2.医师签名不规范

3.未使用药品规范名称开具处方

4.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

5.单张门急诊处方超过五种药品

6.个别医师处方用药时间过长

7.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方

8.适应证不适宜

9.用法、用量不适宜

10.重复不合理处方

训的机会；

2.负责审方的药师认真学习《医院处方点评管理细则》，提高相关知识水平；

3.每个月按处方量的5%抽取处方进行点评，对点评结果归纳总结及时反馈临床医生，发布在院内网、医务公开栏进行公示，并院周会上

2.对于经常犯错误的医生，我们对其反复的宣教，使医生开具处方时，一定要规范处方格式、对部分药品先仔细阅读药品说明书，并严格根据药品说明书使用，从而加强了医护人员工作责任心。

3.药师在审核处方时，要注意审核处方的合理性，在调配药物之前发现不合理处方及时与医生沟通，待确认后再配药。

存在问题

1.7月门诊抗菌药物使用率24%，超过20%的规定；

2.7月由于电脑系统原因，药比、基药比没能及时上报质控办；

3.8月门诊处方合格率93%未能达标；

4.8月、9月抗菌药物使用强度超过40DDD；

5.药品咨询工作完成情况不好。

2.未上报的报表在系统修复后已经及时上报质控办。

3.8月造成不合理处方增多的原因是内二科门诊医师使用中成药没有严格掌握适应证，已经将不合理处方反馈给个人并督促其在以后用药时注意。

4.已在质量分析会上通报使用强度高的科室。

5.对于药品咨询工作完成不好的情况，和主任商量，派专门药师到门诊药房进行咨询工作。

存在问题

2.药剂科冰箱中的温度表损坏；

3.避光药品需要避光盒存放；

4.个别药品没有遵循先进先出的选择养护药品；

5.近效期药品没有标示，需做近效期药品警示牌；

6.拆零药品架药品摆放凌乱，调剂卫生不达标。

2.药房冰箱内购置新的温湿度计，可以显示准确的温湿度值，确保药品质量保证患者安全。

3.购置避光盒安全存放需避光储存药品。

4.药品按“先进先出，近效期先出”和按批号发药的原则，效期半年之内的药品填写近效期登记本。

5.实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品挂牌警示，报各使用科室进行促用。