护理人力资源配置方法研究进展

张莉莉① 王冀芷②

摘要：通过文献回顾，介绍护理人力资源的概念，综述国内外护理人力资源配置方法及存在的不足、展望了护理人力资源配置研究的趋势，以期为合理配置护理人力资源提供参考。

关键词：护理；人力资源；配置

Abstract: this article is to introduce the conception of nursing workforce ,the allocation method of the nursing manpower as well as the problem met  in allocating the nursing labor resources. In addition, it predicted the possible future research of the allocation of the nursing manpower in order to provide the evidence of allocating nursing workforce more reasonably.

Key words: nursing  workforce  allocation

自上个世纪80 年代以来，随着医学模式从单纯的生物医学模式逐步转变为生物—心理—社会医学模式和“系统化整体护理”等先进护理思想的引进，护理人员的工作范围从治疗和生活服务扩大到了满足患者生理需要的同时，还提供心理和社会支持。护理工作范围的扩大和护理人员角色的延伸大大增加了护理工作量，护理人员工作负荷加重。与此同时，随着物质和文化生活水平的提高以及社会医疗保障制度的不断完善，人民群众对护理服务质量的期望值越来越高，影响工作负荷及护理质量的一个重要因素就是护理人员的配置。近年来，国内外众多学者对护理人力资源配置方法进行了大量的研究，现进行综述，以期为护理人力资源的合理配置提供依据。

1 护理人力资源概述

护理人力资源是卫生人力资源的重要组成元素。在国外文献中多与“护士人力”（nursing workforce）和“护理劳动力”(nursing labor power)通用。就目前来讲，“护理人力资源”应分为广义和狭义两种概念。广义的护理人力资源是指一定社会组织范围内人口总量中所蕴含的具有从事护理工作劳动能力的人员的总和，包括正在从事护理工作的护理人员，在学的护理专业学生和潜在的护理人员。狭义的护理人力资源是指具有从事护理工作智力能力和体力能力的人员，也就是指具有护理专业中专及以上学历，通过全国护士职业考试（或获免试资格）并取得护士从业资格证书，在医疗机构中直接为病人提供护理服务的护理人员[1]。这里护理人力资源的研究对象一般是指护理人员中的注册护士。

目前护理人力资源不足、配置不合理问题突出，已经成为阻碍护理学发展的瓶颈[2]，对护理人力资源配置方法的科学研究成为护理管理学科研究的当务之急。

2 国内外护理人力资源配置方法及存在问题

2.1 按床护比测算

卫生部1978 年经过测算和讨论，颁布了《综合医院组织编制原则(试行草案)》，文件对我国综合医院的人员编制作了具体规定。目前我国大多数医院按此原则进行医院人员编制，按病床与工作人员之比配备护理人力。即300张以下床位医院床护比为1:0.4～0.46,300～500张床位为1:0.5～0.52,500张床位以上为1:0.58～0.61；临床床护比平均为1:0.4。国外也有医院将这一方法应用于护理人力资源配置。为应对日益严重的护理人力资源短缺问题，加州于1999年成为美国第一个指令性限定医院最低病人-护士比例的州，经过长达2年多的研究和论证，于2002年1月宣布医院内外科最低病人-护士比为6:1[3]。

但是经过20多年的发展，尤其是实施整体护理以后，护理工作的范畴、内涵及病人的需求发生了很大变化，使得护理人员工作量远远超过 1978 年时的工作量。一成不变的标准在这种情况下显得过于机械、滞后，已经不能适应目前医院护理人员需求的新局面。有研究显示，按床护比1:0.4配备护士人数与按现有护理工作量配备所需护士人数相比，前者结果偏低[4]。加之各医院、科室的床位使用率不尽相同，完全按照床护比机械地配置护理人员，会造成床位使用率高的医院或科室护理人员不足，不能满足患者需要；而床位使用率低的医院或科室护理人员过剩，造成人力资源的浪费。按照病区开放床位数结合床位使用率，研究合理配置护理人力资源值得进一步深入探讨[5]。

2.2 按医护比配置

《综合医院组织编制原则（试行草案）》中规定，卫生技术人员比例占全院编制的70%～72%，护士在卫生技术人员中的比例为50%,医生与护士的比例为1:2，这是各个医院必须遵循的准则。国外虽然没有专门研究按医护比例配置护理人员的文章，但众多文献都表明，发达国家乃至很多发展中国家的医护比例高于我国。

由于我国对护理专业的工作范围和护理人员职责界定不清，许多医院护理人员在编不在岗现象普遍存在，因此单从医生和护士的人数比例上无法说明在医院中护理病人方面的护士人力实际投入的状况，也无法衡量病人每天所消费的护理投入成本[6]。

2.3 按护理工作量测算

护理工作量计算法编制护理人员是以按需设岗为原则，科学地测算护理工作量，运用公式计算合理配置护理人力资源的方法。测量护理工作量的方法有很多种，但护理工作测量总的目标是推算出护理病人所需的护理时数。国外的相关研究开始于20世纪50年代，现已趋于成熟，而国内的研究刚刚起步。此测量方法根据病人分类系统及其测量公式的不同而分为不同类别。

2.3.1“单位时间工作量”测算

林菊英先生1980年的研究表明，直接护理项目为31项，间接护理项目为27项[7]。在使用的过程中护理管理者根据临床实际将护理工作分为直接护理量、间接护理量，通过统计直接、间接护理项目耗时来确定护理工作量。工作量统计参考公式为：直接护理工时=∑(每项操作平均工时×该项操作24小时内发生的频数)，间接护理工时=∑(每项操作24小时所需的总时数)。以直接护理工时及间接护理工时之和确定病区每天所需护理劳动时间，然后根据此数据以及护士每天工作时间确定该病区应该配备的护理人员数量[8]。

随着护理学科的发展和护理工作范畴的延伸，护理项目的数量和内容也随之发生变化。成翼娟等的研究结果显示直接护理项目为45项，间接护理项目为33项[9]；2005年国家卫生部护理人力编制研究小组的结果公布时，直接护理项目已为6，间接护理项目为33项。可见护理项目会随着时间的推移而改变，具有鲜明的时代特征。为此，用此方法配置护理人力前必须根据具体情况明确界定出护理项目范围。此外，是测量所有的工作项目还是只测量占用时间比较长的项目还存在很大争议；并且此方法只是测定目前护理人员所完成的工作，即护理工作量的测量是基于护理人员给病人做什么而不是基于病人应该得到什么护理内容，依据此方法配置护理人员，病人的需求是否能被全部满足值得怀疑。

2.3.2 按护理级别分类测算

根据病人的躯体疾病严重程度将病人划分为不同的护理级别，然后采用工时测定法分类测算不同级别的病人所需要的护理总工时。测算公式：护士人数=(每日护理总时数/每名护士每日工作时数) ×休息系数×机动系数[10]，算得所需护士人数。

分级护理是根据病情的轻重将病人进行分类，与护理需求量并不一定成正比。有研究证明，同一护理级别的患者，不论是每日所需护理总时间还是在某一直接护理项目上所需的时间均可能会因为所属科室(内、外科)不同而有所区别[7]。这实际上说明现行的以患者躯体疾病严重程度为标准的护理分级方法已经无法真实地反映护理人力资源配置的要求。

2.3.3 按病人ADL等级分类测算

ADL是指人们在每日生活中保持个人卫生清洁和进行活动所必需的一系列基本活动。ADL 评定按Barthel指数评定法，将病人分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个等级[11]。测算方法：测量每级病人所需平均护理时间，某病房某日护理时间 =ADLⅠ级95%CI×N1+ADLⅡ级95%CI×N2+ADL Ⅲ级95%CI×N3+ADL Ⅳ级95%CI×N4，(CI为护理时间，N为病人数) 　护士人数 =平均每日护理总时数/每日护士工作时数×休息系数×机动系数。

随着住院患者自理能力同质化的趋向，决定护理工作量的关键因素是患者的数量而非自理能力，所以在自理能力等级趋于一致化的重症病房，此法尤为不宜[12]。根据 ADL 等级计算所需护理人员数仅局限于普通病区使用，特殊科室(手术室、ICU、血液净化室)人力资源的计算有待进一步研究。 

从整体来看，护理工作量测算法还存在着以下不足：①测定了目前护理人员所完成的工作，而对患者实际存在的需要如心理护理等，未被纳入现阶段的护理工作、护理任务之内。随着现代医学模式的建立和发展，临床护理工作的内涵发生了很大变化。护理工作不只是停留在执行医嘱治疗上，护理人员要在病情观察、判断以及思考上花费大量的时间和精力，这些在统计护理工作量上没有得到体现；②有研究表明，在不同病房的护理人员完成相同护理项目所需时间不同，如果完全采用平均工时计算病房护理工作量，推算病房护理人员数量，则可能与实际需要数量有出入[13]。③护理工作不是简单的所有工作的综合，简单的将护理工作量按项目来进行护理工时测定，是不能够完全体现护理工作的内涵的[14]。④影响护理工作量的变量很多，因此单以护理时数为标准测量护理工作量是不够的，有研究者认为决定护理工作量的变量包括三种护理工作即直接护理、间接护理和非生产活动以及病人特点、工作负荷等因素[15-16]；另外也有人认为临床护理工作的各项内容都包含着一定的劳动强度、技术含量和劳动风险，因此在测量工时的基础上应该考虑到这些因素对护理工作量的影响[17]。

2.3.4 按其他病人分类系统测定

国外提出根据“病人照顾需要”将患者分类，病人的照顾需要包括病人饮食、清洁、排泄及所需治疗、护理等。病人分类系统 RMT-PCS也较为完善、科学，它能将病人分类与护理工作量结合测算护理人力，但是否适合我国国情和医疗护理现状还有待研究[18]。

2.4 其他宏观配置方法

    MoClean-S报道，北爱尔兰卫生部及社会服务系统运用护理计划和护理人力资源数据库聘用护士，不断的评价和测算护理人员在岗与离职情况，并用图标显示各种比例，以便动态调配[19]；英国哥伦比亚大学Kazanjian A，在护理人员严重不足时期，对加强现有护理人员培训和招募新的护理人员进行了比较性研究，建立了工作稳定、雇用最少化、每小时按平均付费的三维立体模型，最终得出结论，管理创新的途径被称作最大限度培训现有的护理人力资源，使护理工作效率最大化[20]；美国的Kirkby MP提出了一个改进的护理资源管理计划，从护理人员危机到积极的全员模型，建立一个全院的护理人员培训中心，创造护理人力资源的“水池”职员，随时填充空缺的位置[21]。

3 护理人力资源配置研究的趋势

3.1多种配置方法之间的比较研究

护理工作量的测量研究已有很长的历史，但调查显示，在1000所使用工作量测量方法的医院中，42%的医院采用自行设计的方法，说明现有的公开发行的测量方法不能满足各医院的要求。众多的研究中，不同研究者所采用的影响护理工作量的有关变量也各不相同，到目前为止仍没有一种统一的研究方法、统一的术语、也没有一种公认的可以准确反映护理工作量的测量方法，现有的几种使用广泛的测量方法之间也不具备可比性，Hill等1995年发表了检验四种护理工作量测量方法的结果，其中显示四种测量方法得出的护理时间均不相同[22]。因此应该对已发表方法进一步验证，使护理工作量测量方法做到应该可以在医院内各病房及全国范围内各医院间比较。

3.2微观层次的护理人力配置研究

现行研究绝大部分是从宏观角度研究某个医院整体上护理人力在数量、质量等方面的配置，而从微观方面具体到每个科、每班的护理人力数量、构成等研究的少见。有研究表明，患者的需求量因科室不同而异，因此，不同科室应有不同配置标准[23]。霍焱等认为由于护理工作量受护士因素、患者因素及环境因素等诸多因素的影响，因此调研者应以某种疾病或某一专科为单位，以患者的复杂情况为中心兼顾护士和环境的特点进行护理人力配置研究[12]。此外，还有学者建议应细化到每班护士的配置，排班时对每班护士的学历、年资、职称构成、护士的个体差异等信息作出全面分析和判断，每组采取最佳搭配，从而做到以最少的护士提供给患者最好的护理[24]。

3.3 应用计算机技术进行配置

随着科技的发展，计算机技术在护理人力资源的配置及使用上起着越来越重要的作用。美国Medicus Systems计算机公司编制的医疗软件在美国被广泛应用于护理人力资源的调配管理。实践证明它能科学的配置护理人力资源，是一种行之有效的人力资源配置方法。我国郭天健等用计算机技术研究了科学地利用与分配护理人力资源的设计思路和方法,并对研究结果实施与临床护理人员调配的管理进行了可行性评价。结果显示,该项管理方法应用于我国大城市是可行的,是目前让有限的人力资源发挥最大效益的一种可行的配置方法[25]。随着信息化网络技术的普及，以信息化管理网络为依托科学合理配备护理人力资源值得更深入的研究。

3.4保证护理质量的最低护理人力配置研究

虽然很多研究都强调了护士人力配置与护理质量的关系，但是没有一项研究指出保证质量的最低护士人力配置要求。目前护理人力资源配置方法研究大多是以统计护理人员的工作量为标准，仅仅是基于护士完成了哪些操作，而没有考虑到工作完成的质量，工作量的统计不仅仅包括完成的内容，还应该包括完成的质量是否达到了要求。因此今后的研究也应考虑保证质量的前提下的最低护理人力配置。

总之，国内外护理人员对护理人力资源配置方法做了大量的研究。不同科室和不同医院都有不同的测量方法，总体来说以测算护理工作量为依据配置护理人员的研究占多数。一成不变的床护比配置已不能满足临床对护理人员的需求，需进一步结合床位使用率进行深入研究。医护比不能反映医院中护理病人方面的护士人力实际投入的状况。近年来测算护理工时来代表病人的护理需求，根据需求配置护理人员的研究逐渐增多，这大大提高了护理人力配置的可信度。有研究者分类测算直接护理、间接护理时间来确定护理劳动量，但护理工作不是简单的工作的综合，简单的将护理工作量按项目来进行护理工时测定，不能够完全体现护理工作的内涵；有学者以等级护理级别来测量每日护理总时数，对护理人力资源配置有一定的参考。等级护理是根据病情的轻重进行分类的，与护理需求量并不一定成正比，因此又有学者根据病人日常生活自理能力分级来配置护理人力，但对于自理能力等级趋于一致化的重症病房此法不宜。由于护理工作量范围广和不确定性等特点，因此仅以护理时数和护理频数为标准测量护理工作量配置护理人力是不够的，因此，有学者建议在测量护理工作量时考虑到护理工作技术含量和风险系数等因素的影响。所有这些研究都为科学合理配置护理人力资源打下了良好的基础。依据护理工作测量公式计算护理人员配置最需要解决的关键问题是护理工作范围的确定，这是广大护理人员不断探讨的课题。

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