医美整形退款协议书范本

医美整形退款协议书

顾客姓名：     性别：     年龄：     缴费日期：     

退费项目：     退费金额：     预约渠道：     

一、退款理由：

1.治疗没有达到预期效果

2.对主诊医生不满意

3.对医院服务不满意（A咨询师；B手术医生；C美疗师；D护士； E其他）

4.自身原因（A、身体问题；B、时间问题；C、心理问题）

5.其他原因    

、审核签字

经双方友好协商，达成以下共识:

1、    即本协议签署之日起，院方在协议规定期内将退款金额以银行转账方式划扣至顾客 账户（收款人须顾客本人）；

2、    即本协议签署之日起，双方正式完全解除医患关系（医疗服务合同关系和相关纠纷

等），院方不再对顾客方作出任何医疗退款及医疗服务；    顾客方不得以任何其他形式（媒体

施压 诋毁医院 法律途径等）再向院方提出医疗退款；

3、    此协议经双方友好协商签订认可，具有同等法律效益，双方友好遵守。

四、顾客收款银行卡号信息填写

备注：1、收款人与银行卡所属人尽量一致

2、收款人与银行卡所属人不一致时，收款人必须写委托书，委托银行卡所属人 办理；7-10天退还顾客账号。

收款人姓名：     银行名称：     开户行：     

银行卡号：    

顾客本人签字（加盖手印）：          年    月     日

院方代表：

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