临床治疗学重点版

P1 -绪论

临床药物治疗学：是研究合理选用药物预防、治疗疾病的理论和方法的一门科学。

合理用药的判断标准包括:

①按药物临床用药适应症选用药物；②所用药物对患者具备有效、安全、适当和经济四要素；③采用个体化给药方案，确定临床用药剂量、用法及疗程，药物调剂配伍恰当；④患者应无禁忌证，所用治疗药物对患者引发不良反应的可能性最低或易于控制；⑥患者对临床所用药物有良好依从性。 

P2-药物治疗过程包括：

①药剂学过程，指药物以不同形式的制剂，通过不同给药途径，从给药部位进入体内的过程。此过程的关键是药物是否进入体内，涉及药物的生物利用度和患者的依从性。生物利用度是表示药物吸收的重要药动学参数，而药物制剂本身的质量又直接影响生物利用度。②药动学过程，是进入体内的药物随血液分布到各器官器组织，到达作用部位，达到有效浓度并维持一定的作用时间。此过程的关键是药物是否到达作用部位，涉及药物的吸收、分布、代谢和排泄。③药效动力学阶段是药物到达靶器官或组织后，通过影响机体生物功能或生化过程而发挥药理作用。此过程的关键是药物是否产生了药理作用，涉及药物改变机体的理化性质等非特异性药物作用和作用于受体及影响酶、离子通道、代谢等特异性药物作用。④治疗学过程，是药物通过药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而产生治疗作用。此过程的关键是药理作用是否转化为治疗效应。

药学服务：就是PC

P4-药物治疗的基本过程  

1、明确诊断  2、确定治疗目标  3、确定治疗方案  4、开始治疗  5、评估和干预【药物治疗监测（TDM）分为两种方式①被动监测：医药工作者向患者解释出现治疗效果的表现，告知患者如果无效或出现不良反应时应如何做，由患者自己监测治疗效果；②主动监测：根据疾病类型，使用药物的药理作用，不良反应、疗程、处方用量等因素确定复诊时间，进行必要的指标检测，由医生评估治疗效果。】

治疗药物的选择：有效性是选择药物的首要标准；安全性是药物治疗的前提；经济性是合理用药的基本要素；方便性是影响患者依从性的另一个重要因素。

为了保证患者用药安全选药时注意①药物的禁忌证②配伍平衡③特殊人群；

P8-给药方案的制定和调整：

1、根据半衰期制定给药方案：

 ①半衰期小于30分钟：治疗指数低：静脉滴注给药；治疗指数高：分次给药。如青霉素的半衰期约为30分钟，给药间隔时间为4~6小时，可用剂量为80万~2000万单位/日。

②半衰期在30分钟~8小时：治疗指数低的药物，每个半衰期给药1次，也可静滴；治疗指数高的药物没1-3个半衰期给药一次。

③半衰期在8~24小时：每个半衰期给药1次，如需立即达到稳态，可首剂加倍。

④半衰期大于24小时：每天给药1次，如需立即达到治疗浓度，可首剂加倍

2、根据平均稳态血药浓度（Css）制定给药方案。

给药方案的调整：

1、稳态一点法：按标准剂量给药，当血药浓度达到稳态时，采血测定血药浓度，若此浓度与目标浓度相差较大，可根据下式调整给药方案：D’=D×（C‘/C） D为原剂量 D’为校正剂量 C为测得浓度 C‘为目标浓度。使用该公式注意①该公式适用于血药浓度与剂量成线性关系的药物②必须在血药浓度达到稳态后才可采血。【对于半衰期长的药物耗费较长时间】 

2、重复一点法：个体差异明显的药物，根据个体参数值制定调整给药方案，采血两次，得到消除速率常数K’和表观分布容积Vd 。该法注意①不能在血药浓度达到稳态时使用②注意在消除相时采血③血样测定必须准确，否则计算的参数误差较大。

P11-药物处方：

处方是指有处方权的医师在对疾病的诊治过程中为患者开具的用药凭证，需要由药学专业技术人员审核、调配、核对后将药物发给患者，标注用法，指导患者正确用药。处方作为医疗文书，具备经济上、技术上和法律上的意义。

处方的用途：1、红方：毒、麻、精一   2、黄方：急诊   3、绿方：儿科

            4：白方:普通、精二

处方的意义：1、法定处方   2、协定处方  3、医师处方  4、简化处方

处方结构：前记、正文（以Rp或R）标示、后记（签名盖章）

处方的书写规则：

①每张处方限于一名患者的用药。

②字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

③患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

④药品名称应当使用药物通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

⑤药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

⑥西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

⑦中药饮片应当单独开具处方。一般按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

⑧病情危重急需用药时，应在处方上方注明“急”字样，以示需立即配方发药。

⑨开写医用毒性药品、精神药品、品时应使用专用处方笺。

⑩开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

⑪处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

处方药非处方药：处方药必须凭有处方权的医生开具处方再买到。非处方药可以直接购买，英文简称OTC红色甲类非处方药，绿色乙类非处方药。甲类非处方药须在药店由执业药师或药师指导下购买和使用。非处方药的特点：应用安全、疗效确切、质量稳定、使用方便。

P13-患者的依从性和用药指导：

患者的依从性指患者对医师医嘱的执行程度，它是药物治疗有效性的基础。

患者不依从类型：1、不按处方取药   2、不按医嘱用药   3、不当的自行用药4、重复就诊。

提高患者依从性的措施：

1、与患者建立良好的关系，赢得患者的信任与合作    

2、简化治疗方案、提高调配水平  

3、加强对患者的用药指导  

4、经常督促、检查医嘱执行情况，及时了解，解除患者用药过程中出现的问题，消除患者在用药过程中产生的顾虑，增加信任度。

P18-药物不良反应

药物不良反应是指在预防、诊断、治疗疾病或者调节生理功能的过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应。

药物不良反应的分类：

1、A型不良反应  又称剂量相关性不良反应，与机体有关。包括药物的副作用、毒性反应、首剂效应等，此外，继发反应、后遗效应是A型相关不良反应。

2、B型不良反应  又称剂量不相关性不良反应，主要包括变态反应和特异质反应，过敏、超敏等

3、C型不良反应 发生机制尚不十分明确，主要包括致畸、致癌、致突变。

P23-药物不良反应因果关系的确定分为五级标准 

1、肯定 用药时间顺序合适；停药后反应停止；重新用药，反应再现；与已知药物不良反应相符合。 

2、很可能 时间顺序合理；该反应与已知的药物不良反应相符合；停药 后反应停止；无法用病人疾病进行合理解释 

3、可能 时间顺序合理；与已知的药物不良反应相符合；患者疾病或其他治疗也可造成这样的结果。 

4、可疑 时间顺序合理；与已知的药物不良反应相符合；不能合理地用患者疾病进行解释。 

5、不可能 不符和上述标准

药物不良反应监测的方法：自愿呈报系统、集中监测系统（我国）

药物不良反应的防治原则：1、新药上市前严格审查 2 、新药上市后的追踪观察3、合理使用药物 4、不良反应的处理原则

P30-药物相互作用

药物相互作用是指同时或相继使用两种或两种以上药物时，其中一种药物作用的强度、持续时间甚至作用性质受到另一种药物的影响而发生明显改变的现象。

酶诱导（抑制）：一些药物能增加（减少）肝药酶的合成或者提高（降低）肝药酶的活性，称之为酶诱导（抑制）。

协同作用：药理效应相同或相似的药物，如合同可能发生协同作用，表现为联合用药的效果等于或者大于单用效果之和。

拮抗作用是指两种或两种以上药物合用所产生的效应小于其中一种药物单用。

拮抗作用分为：1、竞争性拮抗   2、非竞争性拮抗

受体向上调节：受体增敏，受体长期反复与拮抗药接触产生的受体数目增加或对药物的敏感性升高，如长期应用普萘洛尔突然停药的反跳现象。

受体向下调节：受体脱敏，受体长期反复与激动药接触产生的受体数目减少或对药物的敏感性降低，如异丙肾上腺素治疗哮喘产生的依赖性。

P47-疾病对临床用药的影响

1、肝功能不全时用药注意事项：

①禁用或慎用有肝损害作用的药物，如必须应用，应进行生化监护；

②慎用经肝代谢且不良反应多的药物；

③禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物；

④评价用药效益和风险

2、肾功能不全时选药原则：

1尽可能选用肾毒性较低或无肾毒性的药物

2选择那些在较低浓度即可生效且毒副作用容易辨认的药物

③评估患者的肾功能，确定适当的给药剂量及给药间隔时间。

P53-特殊人群用药

妊娠期的生理特点：1、孕早期：呼吸、心率增快，食欲差 2、孕中期：循环血量大增，贫血，食欲上升  3、孕晚期：食欲上升

妊娠期用药的原则：

1妊娠期用药必须有明确的指征，尽量避免妊娠早期（妊娠1-12周）用药；

2在医生指导下用药，尽量单一、小剂量用药，避免联合和大剂量用药；尽量选用老药，避免使用新药；参照FDA的药物分类，提倡使用A、B类药物，避免使用C、D类药物；

3应用可能对胎儿有害的药物时，要权衡利弊后再决定是否用药，若病情急需应用肯定对胎儿有害的药物，应先终止妊娠再用药；

（P58-课堂互动）

小儿用药剂量计算方法：1、按年龄计算   2、按体重计算  3、按体表面积计算4、按成人剂量折算    5、根据药动力学参数计算。

老年人用药的基本原则：1、优先治疗原则  2、用药简单原则                 3、用药个体化原则    4、注意饮食调节原则

老年患者用药剂量由小逐渐加大，一般采用成人剂量的四分之三。

P68-神经系统疾病的药物治疗

脑血管病按其性质可分为：缺血性脑血管病和出血性脑血管病

缺血性脑血管病包括：短暂性脑缺血发作（TLA）、脑血栓形成、脑栓塞

出血性脑血管病包括：脑出血和蛛网膜下腔出血

P75-癫痫药物治疗原则：

1药物剂量：药物选定后，自小剂量开始逐渐增量至有效控制发作而不出现不良反应。传统抗癫痫药，监测血药浓度，以便及时调整剂量。 

2药物合用：单药治疗不能控制者，才考虑联合用药

3规律用药：督促患者坚持长期遵医嘱服药，切勿随意停药，以免导致癫痫持续状态。

4药物更换：应在原药物基础上加用新药，当达到稳态浓度及临床发作控制时，逐渐减少及停止原有被认为无效的药物。

5停药原则：完全停止发作3~5年。脑电图检查无痫性放电，可考虑停药，1~2年内逐渐减药。

6不良反应监测：大多数抗癫痫药物都有抑制造血系统、损害肝功能的副作用，所以服药过程中，应针对药物不良反应，定期进行血常规、肝功能等检查。

P110-心血管系统疾病的药物治疗

冠心病治疗药物的分类：

1酯类：甘油、异山梨酯、单异山梨酯

2β受体阻断药：美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔

3钙通道阻滞药（CCB）：维拉帕米、硝苯地平、尼卡地平、非洛地平

4抗血小板及其他抗血栓药物：阿司匹林

5血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：卡托普利、依那普利

稳定性心绞痛：指反复发作劳累型心绞痛，且疼痛的性质、次数、部位等在1~3个月内无明显变化，疼痛时限相近，用甘油后缓解时间相近。

β受体阻断剂治疗冠心病时出现的不良反应：

1停药反应：患者长期服药后突然中止服药会加剧心绞痛发作，甚至引起心肌梗死或突然死亡

2血脂增高

3大量易引起中枢神经反应，如失眠、噩梦和疲劳感

4急性左心衰、窦房或房室传导阻滞

5支气管痉挛

6掩盖糖尿病的低血糖反应

7可引起末梢循环障碍、阳痿和皮疹。

P113-高血压病药物治疗原则：   起效基础：改善生活方式

1应根据年龄、病程、血压水平、心血管病危险因素、靶器官损害程度、血流动力学状态及并发症等制定个体化用药方案。

2降压应逐步进行，除非是血压较高或高血压急症，抗高血压药物应从小剂量开始，使血压下降。如有效但不满意，可以逐渐增加剂量以获得最佳疗效。

3药物治疗一般从一线药物、单种药物开始。低剂量单药治疗疗效不满意时，可采用两钟或多种抗高血压联合治疗。

4药物治疗需长期坚持，甚至终生治疗

5目前一般主张血压控制目标值至少少于140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值应＜130/80mmHg

P117-高脂血症：血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）升高

老年人高脂血：（他汀类）羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药 

              临床常用药：洛伐他汀，辛伐他汀等

中青年高脂血：胆汁酸螯合剂    主要药物有：考来烯胺、考来替泊。

他汀类药物不良反应 ：①一般不良反应为消化系统和神经系统症状 ②肌肉毒性：肌病、横纹肌溶解症、肌红蛋白尿、急性肾衰竭、肌酸磷酸激酶升高 ③肝毒性：转氨酶升高  ④其他：阳痿

P138-呼吸系统疾病的药物治疗

感染性休克的解救：

①补充容量，一般注射低分子右旋糖酐  ②血管活药物的使用  ③积极控制感染  ④糖皮质激素具有抗炎、抗休克、提高机体应激能力的作用   ⑤纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

肺结核的治疗以抗结核药物治疗为主①早期用药②联合用药③全规律使用敏感药物④长期用药⑤个体化用药

P144-肺结核药物的治疗原则： 

1早期用药 ②联合用药 ③全程规律使用敏感药物 ④长期用药 ⑤个体化用药

常用抗结核药物：1、一线抗结核药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素  2、二线抗结核药：对氨基水杨酸钠

P155-消化系统疾病的药物治疗

消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，分别为胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。

1、PPI的根除Hp方案：

PPI(标准剂量)+克拉霉素（0.5g）+阿莫西林（1.0g） 2次/日

PPI(标准剂量)+克拉霉素（0.5g）+甲硝唑(0.4g) 2次/日

PPI(标准剂量)+阿莫西林(1.0g)+甲硝唑(0.4g) 2次/日

PPI(标准剂量)+ 阿莫西林(1.0g)+呋喃唑酮(0.1g) 2次/日

标准剂量的PPI,包括埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg、奥美拉唑20mg

2、含铋剂的根除Hp方案：

铋剂（标准剂量）+呋喃唑酮（0.1g）+克林霉素（0.5g）,2次/日

铋剂（标准剂量）+ 甲硝唑（0.4g)+克林霉素（0.5g）,2次/日

标准剂量的铋剂：枸橼酸铋钾240mg、果胶铋240mg

根据HP感染的二线治疗方案主要为含PPI、铋剂和两种抗菌药的四联疗法

P167-血液系统疾病的药物治疗

贫血是指外周血单位容积内红细胞数量或血红蛋白量以及红细胞比容低于可比人群正常值的下限。

药物治疗原则-使用铁剂的基本原则：

1首选口服铁剂，安全且疗效可靠。

2去除原发病因后，铁剂治疗无效考虑铁剂质量和生物利用度。

3血象恢复正常后，铁剂仍需继续服用3~6个月，以补充机体铁的储备。

4有持续出血或溶血伴血红蛋白尿者要持续补铁。

注射铁剂的应用范围：

①不能耐受口服铁剂 ②原有消化道疾病，口服铁剂加重病情。如结肠炎，胃、十二指肠溃疡等 ③吸收障碍，如胃大部切除、慢性腹泻 ④需迅速获得疗效者，如晚期妊娠、择期手术

P194-泌尿系统疾病的药物治疗

P197-变态反应性疾病的药物治疗

变态反应一般分为四种类型：

I型变态反应： 速发型 常见的疾病有：过敏性休克、支气管哮喘等

II型变态反应：组胺   常见的疾病有：输血反应、甲状腺功能亢进 

III型变态反应：炎症性反应  与抗原抗体复合物有关  

常见的疾病有：  血清病、感染后继发的肾小球肾炎

IV型型变态反应：迟发型   常见的疾病有：结核

P213-自身免疫性疾病的药物治疗

类风湿关节炎分类：①非甾体抗炎药（NSAIDs）②改变病情抗风湿药(DMARDs）③糖皮质激素

选用:①NSAIDs：改善关节炎症状，首选双氯芬酸钠②DMARDs ：改善和延缓病情进展，一般首选甲氨蝶呤 ③糖皮质激素一般不作为常规治疗

P218- 糖尿病的药物治疗

临床表现为三多一少：多尿、多食、多饮、体重或体力下降。

口服降糖药：①磺酰脲类：格列本脲，格列齐特  ②双胍类：，二甲双胍-适用于肥胖和伴高胰岛素血症者 ③α-葡萄糖苷酶抑制药：阿卡波糖  ④非磺酰脲类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈   ⑤噻唑烷二酮类：罗格列酮

P222-骨质疏松症的预防：1、注意补钙   2、补充维生素C，维生素D   3、适当锻炼  4、不吸烟    5、防止摔倒   6、保持一定的体重

P255  抗菌药物的合理应用基本原则：

1致病菌对首选药物敏感原则

②非细菌感染引起的疾病一般不用抗菌药物原则

③给药时间、给药方法合理、避免低剂量，长疗程用药原则

④关闭或尽量缩小“耐药突变选择窗”MSW的原则。

治疗窗：药物浓度太低不产生治疗效应，浓度太高则产生难以耐受的毒性。在这两个浓度之间限定一个合理治疗区域，该浓度区域常称为“治疗窗”