麻醉科术前访视和术后随访记录单

与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：

与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：

1.一般情况：□优 □中 □差 □危急 ；

2.ASA分级：□I □II □III □IV □V □E

3.药物过敏史： □无  □有：

4.麻醉手术史： □无  □有：

5.神志：□清醒  □嗜睡  □模糊  □昏迷；

6.困难气道估计：气管插管 □无  □有  □可能 困难：

①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；

④颏甲间距＜6cm； ⑤颈部后仰度＜80°； ⑥喉结过高； ⑦颈短粗 等；

7.心功能评估：□Ⅰ  □Ⅱ  □Ⅲ  □Ⅳ  级；

8.肺功能评估：□正常 □基本正常  或 □轻度 □中度 □重度  损害；

②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；

③其他：

麻醉适应证: ①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉

④其他：

麻醉中需注意的问题:

麻醉科医生：                    年     月    日

1.一般情况：神志  □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷

2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复

3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒

4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否

5.麻醉并发症：□无、□有：

镇痛效果：□优   □良   □中   □差

不良反应：□无

□恶心    □呕吐     □排尿困难       □皮肤瘙痒

□镇静过度           □呼吸抑制       □肢体乏力

其他：

□有：