（承包[2016]质报 号）
合同名称 湖南省洞庭湖区大通湖东垸蓄洪工程安全建设一期工程（华容部分）2015年实施项目施工第五标
合同编号：DTHD-HR-SG-2015-C5
致:湖南江河水利水电工程建设监理有限公司湖南省洞庭区大通湖东垸蓄洪工程安全建设一期工程（华容部分）监理部
堤基清理 □工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□ 基面清理、基面平整压实工序施工质量评定表。
□ 基面清理、基面平整压实 工序施工质量检查、检测记录
□ 基面清理单元工程施工质量评定表。
承 包 人：湖南省水利水电第一工程有限公司湖南省洞庭区大通湖东垸蓄洪工程安全建设一期工程（华容部分）2015年实施项目施工第五标项目部
质检负责人：
日 期： 2016年
| 月 日 | |
| 监理机构意 见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 监 理 机 构 ：湖南江河水利水电工程建设监理有限公司湖南省洞庭区大通湖东垸蓄洪工程安全建设一期工程（华容部分）监理部 监理工程师 ： 日期 ： 年 月 日 |
水利水电工程
表4.1 堤基清理单元工程施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 大通湖东垸蓄洪工程安全建设一期工程（华容部分）2015年度实施项目第五标DTHD-HR-SG-2015-C5 | 单元工程量 | 2608m3 | ||
| 分部工程名称 | 堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1 | 施工单位 | 湖南省水利水电第一工程有限公司 | ||
| 单元工程名称、部位 | 清基土方 ZZK0~140(+39.49m，-35.071m)▽26.85~27.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1 | 施工日期 | 2016年 月 日～2016年 月 日 | ||
| 项次 | 工 序 名 称 | 工序质量验收评定等级 | |||
| 1 | 基面清理 | ||||
| 2 | △基面平整压实 | ||||
| 施工单位自评意见 | 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，主要工序达到 等级。各项报验资料 SL634-2012的要求。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||
| 监理机构复核评定意见 | 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。各项报验资料 SL634-2012的要求。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||
| 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 | |||||
表4.1.1 基面清理工序施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 大通湖东垸蓄洪工程安全建设一期工程（华容部分）2015年度实施项目第五标DTHD-HR-SG-2015-C5 | 工序编号 | DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1 | ||||||
| 分部工程名称 | 堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1 | 施工单位 | 湖南省水利水电第一工程有限公司 | ||||||
| 单元工程名称、部位 | 清基土方ZZK0~140(+39.49m，-35.071m)▽26.85~27.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1 | 施工日期 | 2016年 月 日～2016年 月 日 | ||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查记录 | 合格数 | 合格率 | ||||
| 主控项目 | 1 | 表层清理 | 堤基表层的淤泥、腐殖土、泥炭土、草皮、树根、建筑垃圾等应清理干净 | 堤基表层的淤泥、腐殖土、泥炭土、草皮、树根、建筑垃圾等已清理干净 | |||||
| 2 | 堤基内坑、槽、沟、穴等处理 | 按设计要求清理后回填、压实，并符合SL634—2012第5.0.7条的要求 | 详见基面清理施工“三检”记录 | ||||||
| 3 | 结合部处理 | 清除结合部表面杂物，并将结合部挖成台阶状 | 结合部表面杂物已清除，并将结合部已挖成台阶状 | ||||||
| 一般项目 | 1 | 清理范围 | 基面清理包括堤身、戗台、铺盖、盖重、堤岸防护工程的基面，其边界应在设计边线外0.3～0.5m。老堤加高培厚的清理尚应包括堤坡及堤顶等 | 详见基面清理施工“三检”记录 | |||||
| 施工单位自评意见 | 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。各项报验资料 SL634-2012的要求。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||
| 监理机构复核评定意见 | 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。各项报验资料 SL634-2012的要求。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||
表4.1.2 基面平整压实工序施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 大通湖东垸蓄洪工程安全建设一期工程（华容部分）2015年度实施项目第五标DTHD-HR-SG-2015-C5 | 工序编号 | DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1 | ||||||
| 分部工程名称 | 堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1 | 施工单位 | 湖南省水利水电第一工程有限公司 | ||||||
| 单元工程名称、部位 | 清基土方ZZK0~140(+39.49m，-35.071m)▽26.85~27.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1 | 施工日期 | 2016年 月 日～2016年 月 日 | ||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查记录 | 合格数 | 合格率 | ||||
| 主控项目 | 1 | 堤基表面压实 | 堤基清理后应按堤身填筑要求压实，无松土、无弹簧土等，并符合SL634—2012第5.0.7条的要求 | 详见基面清理施工“三检”记录 | |||||
| 一般项目 | 1 | 基面平整 | 基面应无明显凹凸 | 基面无明显凹。凸详见基面清理施工“三检”记录 | |||||
| 施工单位自评意见 | 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。各项报验资料 SL634-2012的要求。 工序质量等级评定为： （（签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||
| 监理机构复核评定意见 | 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。各项报验资料 SL634-2012的要求。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日
| ||||||||
基面清理单元工程施工质量自检记录表
| 单位工程名称 | 大通湖东垸蓄洪工程安全建设一期工程（华容部分）2015年度实施项目第五标DTHD-HR-SG-2015-C5 | 单元工程量（工序名称、编号） | 2608m3 | ||||||||||||
| 分部工程名称 | 堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1 | 施工单位 | 湖南省水利水电第一工程有限公司 | ||||||||||||
| 单元工程名称、部位 | 清基土方 ZZK0~140(+39.49m，-35.071m)▽26.85~27.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1 | 施工日期 | 2016年 月 日～2016年 月 日 | ||||||||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检测记录 | ||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 堤基内坑、槽、沟、穴等处理压实度 | 按设计要求清理后回填、压实，并符合SL634—2012第5.0.7条的要求，压实度≥0.93 | ||||||||||||
| 2 | 堤基表面压实度 | 按设计要求清理后回填、压实，并符合SL634—2012第5.0.7条的要求 | |||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 清理范围 | 设计边线外0.3~0.5m。老堤加高增厚的清理应包括堤坡及堤顶等（设计宽度B=74.5m） | ||||||||||||
| 2 | 基面平整 | 基面应无明显凹凸（控制高程H=27.3m） | |||||||||||||
| 施工单位自评质量等级： 优良□ 合格□ | 初检签名： 年 月 日 | ||||||||||||||
基面清理单元工程施工质量自检记录表
| 单位工程名称 | 大通湖东垸蓄洪工程安全建设一期工程（华容部分）2015年度实施项目第五标DTHD-HR-SG-2015-C5 | 单元工程量（工序名称、编号） | 2608m3 | ||||||||||||
| 分部工程名称 | 堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1 | 施工单位 | 湖南省水利水电第一工程有限公司 | ||||||||||||
| 单元工程名称、部位 | 清基土方 ZZK0~140(+39.49m，-35.071m)▽26.85~27.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1 | 施工日期 | 2016年 月 日～2016年 月 日 | ||||||||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检测记录 | ||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 堤基内坑、槽、沟、穴等处理压实度 | 按设计要求清理后回填、压实，并符合SL634—2012第5.0.7条的要求，压实度≥0.93 | ||||||||||||
| 2 | 堤基表面压实度 | 按设计要求清理后回填、压实，并符合SL634—2012第5.0.7条的要求 | |||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 清理范围 | 设计边线外0.3~0.5m。老堤加高增厚的清理应包括堤坡及堤顶等（设计宽度B=74.5m） | ||||||||||||
| 基面平整 | 基面应无明显凹凸（控制高程H=27.3m） | ||||||||||||||
| 施工单位自评质量等级： 优良□ 合格□ | 复检签名： 年 月 日 | ||||||||||||||
基面清理单元工程施工质量自检记录表
| 单位工程名称 | 大通湖东垸蓄洪工程安全建设一期工程（华容部分）2015年度实施项目第五标DTHD-HR-SG-2015-C5 | 单元工程量（工序名称、编号） | 2608m3 | ||||||||||||
| 分部工程名称 | 堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1 | 施工单位 | 湖南省水利水电第一工程有限公司 | ||||||||||||
| 单元工程名称、部位 | 清基土方 ZZK0~140(+39.49m，-35.071m)▽26.85~27.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1 | 施工日期 | 2016年 月 日～2016年 月 日 | ||||||||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检测记录 | ||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 堤基内坑、槽、沟、穴等处理压实度 | 按设计要求清理后回填、压实，并符合SL634—2012第5.0.7条的要求，压实度≥0.93 | ||||||||||||
| 2 | 堤基表面压实度 | 按设计要求清理后回填、压实，并符合SL634—2012第5.0.7条的要求 | |||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 清理范围 | 设计边线外0.3~0.5m。老堤加高增厚的清理应包括堤坡及堤顶等（设计宽度B=74.5m） | ||||||||||||
| 2 | 基面平整 | 基面应无明显凹凸（控制高程H=27.3m） | |||||||||||||
| 施工单位自评质量等级： 优良□ 合格□ | 终检签名： 年 月 日 | ||||||||||||||
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